Avaliação da ultrassonografia transvaginal: quais sinais avaliar e como conduzir o atendimento?

Aprenda a realizar a avaliação de uma ultrassonografia transvaginal, identificar os sinais mais comuns no exame e como conduzir o atendimento da paciente. Boa leitura! 

A ultrassonografia transvaginal é um exame de imagem amplamente utilizado na área da saúde, principalmente em ginecologia e obstetrícia. 

Essa técnica oferece uma resolução superior em comparação com a ultrassonografia abdominal, permitindo uma avaliação precisa das estruturas anexiais e uterinas, tornando-a valiosa para diagnósticos ginecológicos, acompanhamento de gestações e investigação de problemas de fertilidade.

Procedimentos para garantir o conforto e a privacidade da paciente

Garantir o conforto e a privacidade da paciente durante um exame de ultrassonografia transvaginal é de extrema importância para promover uma experiência positiva e respeitosa. 

Isso começa com uma comunicação clara, explicando o procedimento, obtendo o consentimento informado da paciente e oferecendo um ambiente privado. Certifique-se de que a paciente tenha roupas adequadas, como um roupão ou lençol, para cobrir-se durante a preparação e após o exame. Ao posicionar a paciente na mesa de exame, forneça almofadas para apoio e garanta que ela esteja relaxada.

Durante o exame, mantenha a paciente coberta sempre que possível, expondo apenas a área necessária para a realização do exame. Utilize uma cortina ou tela para criar uma barreira visual e proteger a privacidade da paciente. 

Mantenha uma comunicação constante, perguntando sobre seu conforto e fornecendo apoio, se necessário. Realize o exame de forma eficiente para minimizar o desconforto prolongado da paciente. Esteja atento às necessidades individuais, considerando históricos médicos, experiências anteriores e preocupações específicas.

Após o exame, permita que a paciente tenha um momento para se recompor e se vestir antes de discutir os resultados ou quaisquer recomendações de tratamento. Em todos os momentos, mantenha uma atitude de respeito, empatia e profissionalismo, reconhecendo que a paciente pode estar se sentindo vulnerável e ansiosa. 

A abordagem cuidadosa para a privacidade e o conforto da paciente é essencial para proporcionar uma experiência de cuidados de saúde de qualidade e amplificada.

Equipamento e sonda para a realização do exame de ultrassom transvaginal

A sonda transvaginal, também conhecida como transdutor vaginal, é uma parte fundamental do procedimento.

Ela é uma pequena peça manual que é inserida na vagina da paciente. Essa sonda é projetada para ser confortável e facilitar a obtenção de imagens de alta qualidade das estruturas pélvicas, como o útero, os ovários e as trompas de falópio. A sonda transvaginal é revestida com uma capa descartável para garantir a higiene e a segurança da paciente.

O monitor exibe em tempo real as imagens geradas pela sonda transvaginal. Isso permite que o médico ou técnico de ultrassom veja as estruturas internas do paciente e avalie as informações em tempo real.

O equipamento de ultrassom é equipado com controles e um teclado que permitem ao operador ajustar configurações, como a profundidade da imagem, a frequência das ondas sonoras e o brilho/contraste da imagem.

Alguns equipamentos de ultrassom têm uma impressora incorporada para imprimir imagens e relatórios. Isso é útil para documentar os resultados do exame. Antes de inserir a sonda transvaginal, é aplicado um gel de ultrassom na sonda para melhorar o contato com a pele e facilitar a transmissão das ondas sonoras.

Identificação de estruturas no exame e espessura do endométrio 

Antes de capturar qualquer imagem, é fundamental realizar um estudo pélvico abrangente. Inicialmente, isso envolve a identificação da lateralidade da bexiga e o posicionamento da cérvix. A varredura deve ser conduzida em, no mínimo, dois planos ortogonais distintos, para cada órgão e para toda a cavidade pélvica.

A avaliação dos órgãos uterinos e anexiais deve abranger a análise de sua morfologia, ecotextura e as medições em dois planos ortogonais independentes. As medidas longitudinais (L), anteroposteriores (AP) e transversais (T) devem ser expressas em centímetros (cm), e o volume deve ser calculado utilizando a fórmula L x AP x T x 0,52, registrando seu valor em centímetros cúbicos (cm³).

Avaliação do útero na ultrassonografia transvaginal 

A avaliação uterina na ultrassonografia transvaginal é uma parte importante do exame que permite aos médicos avaliar a morfologia e a saúde do útero.

Uma maneira de conseguir realizar uma avaliação completa do órgão é sistematizando o processo avaliativo, sabendo o que observar no exame a ponto de que isso se torne automático. Recomendamos o seguinte, por exemplo: 

Identificar e localizar o útero

1. Orientação: 
   • Posição do fundo uterino em relação à pelve (versão): anterior, média ou posterior = antevertido, mediovertido ou retrovertido;
   • Ângulo entre o eixo do corpo uterino e do colo uterino (flexão): anterior ou posterior = antefletido ou retrofletido;
   • Combinada: anteversofletido ou retroversofletido.
2. Forma:
   • Paredes (ecotextura e simetria);
   • Contornos uterinos (regulares ou lobulados). 
3. Volume:

• Mensurado por diâmetros longitudinais (L), anteroposterior (AP) e transversal (T);
• Se flexão acentuada: medir eixo L com duas medidas isoladamente e soma-las (do fundo ao orifício cervical interno e do orifício cervical interno ao orifício cervical externo). 
• Fórmula volume uterino: L x AP x T x 0,52

Miométrio

1. Avaliar contornos, ecogenicidade, presença de massas e cistos;
   • Ecotextura: homogênea ou heterogênea (focal ou difusa);
   • Lesões: aspecto definido (bordas bem delimitadas, de aspecto nodular) ou mal definido (lesão com bordas irregulares, de aspecto infiltrativo, localização e posição quanto as camadas);
   • Zona Juncional: transição entre o endométrio e o miométrio, classificada como regular, irregular, interrompida ou indefinida. 
2. Simetria entre a região anterior e posterior das paredes uterinas;
3. Avaliação de massas e alterações ecotexturiais miometriais seguindo as diretrizes do MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) e mensuradas em suas três dimensões.

Endométrio

1. Espessura: localizar seu ponto de maior espessura e de forma perpendicular ao seu plano longitudinal, registrando sua medida em milímetros (mm)
   1. Fase proliferativa: 2 a 4 mm;
   2. Fase secretora: 7 a 16 mm;
   3. Pós-menopausa: menos de 5 mm. 
2. Anormalidades focais; 
3. Ecogenicidade: hiperecoico, isoecoico e hipoecoico, caracterizando se uniforme/regular. 
4. Linha endometrial: interface entre os folhetos endometriais
5. Presença de líquido intracavitário. 

Abaixo, vemos uma ilustração de apresentação de diferentes fases do endométrio à ultrassonografia transvaginal (USGTV).

• A vemos um endométrio trilaminar, tipicamente na fase proliferativa final.
• B, um endométrio ecogênico em fase secretora.
• C, um endométrio hipoecoide e em D, isoecoide. A ilustração D poderia representar uma paciente em uso de tamoxifeno, por exemplo. 

Cavidade uterina

1. Superfície endometrial: lisa, irregular/polipoide. 
2. Presença de sinequias ou lesões intracavitárias (focais se menos de 25% de área endometrial ou difusas se mais de 25%) que podem ser sésseis ou pediculadas. 

Leia também: Identificação e avaliação da endometriose através da ressonância magnética

Avaliação de estruturas anexiais na ultrassonografia transvaginal 

A avaliação de estruturas anexiais pela ultrassonografia transvaginal é uma parte importante do exame, especialmente em ginecologia.

Avaliaremos então os ovários, trompas, bem como o fluxo sanguíneo para essas estruturas. 

1. Ovários:
   • Volume: medida de seus diâmetros longitudinal (L), anteroposterior (AP) e transversal (T), registando seus valores em cm e o volume em cm³. Fórmula: L x AP x T x 0,52
   • Ecogenicidade: sempre comparando o ovário esquerdo com o direito. Atenção a ovários hipoecoides, alertando para um sinal de torção do órgão. 
   • Doppler: observar padrão vascular, classificando como ausência de fluxo (escore 1), fluxo mínimo (escore 2), moderado (escore 3) ou intenso (escore 4). Mais uma vez, é fundamental comparar ambos os ovários. 

A descrição de lesões ovarianas deve ser realizada de maneira clara e concisa, de modo que o especialista consiga compreender e ser capaz de realizar uma abordagem oportuna a respeito. 

De maneira geral, o cisto é uma lesão anexial que contém predominantemente líquido ou é completamente líquida. Quando apresenta características anecoicas, pode ser distinguido de um achado funcional (como um folículo) pelo seu diâmetro, que deve ser igual ou superior a 3,0 cm em mulheres em idade reprodutiva.

Com relação aos septos, são finas estruturas de tecido que atravessam o interior de um cisto. Quando essas estruturas se estendem sem interrupção, são denominados septos completos, o que resulta na divisão da cavidade cística em, pelo menos, duas compartimentações ou lóculos (formando um cisto multiloculado). 

Por outro lado, quando esses septos não são visíveis em todos os planos, são chamados de septos incompletos, pois não conseguem dividir o cisto em duas ou mais cavidades independentes.

Presença de lesão

Em presença de lesão, a aparência da parede da lesão pode ser caracterizada como regular ou irregular, levando em consideração sua superfície interna, no caso de lesões císticas, ou sua superfície externa, quando se trata de lesões sólidas.

1. Trompas:
   • Identificar dilatações tubulares e possíveis massas parovarianas;
     1. Se achados suspeitos, descrevê-los quanto ao aspecto ecográfico, dimensões e topografia; 
   • Usar o modo doppler sempre que indicado. 
2. Fundo de Saco de Douglas:
   • Pode conter volume considerável de líquido livre e/ou massa sólida;
   • Avaliação rotineira e achados patológicos. 

Avaliação de DIU pela USG transvaginal 

A avaliação do Dispositivo Intrauterino (DIU) por ultrassonografia (USG) é um procedimento importante para verificar a localização, a integridade e a posição do DIU no útero da paciente.

Espera-se que o DIU esteja posicionado no interior da cavidade uterina e, portanto, circundada por endométrio em todos os planos e com seu polo inferior acima do orifício cervical interno. 

Algumas observações são importantes para identificar a posição do DIU, como: 

• Hastes do DIU próximas ao polo superior do útero;
• Extremidade inferior acima do óstio interno;
  • Caso abaixo, deve ser considerado como fora do sítio habitual de implantação.
• Circundado por endométrio;
  • Caso fora da linha endometrial, considerar possibilidade de perfuração uterina ou penetração miometrial.

Leia também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

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Referências 

1. Ultrasonography of pregnancy of unknown location. Tejas S Mehta, MD. UpToDate.
2. Timmerman D, Valentin L, Verrelst H, Vergote I. Terms , definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors : a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis ( IOTA ) group. 2000;500–5. 
3. Leone FPG, Timmerman D, Bourne T, Valentin L, Epstein E, Goldstein SR, et al. Terms , definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions : a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis ( IETA ) group. 2010;(October 2009):103–12.