Terapia de reposição hormonal no climatério: contraindicações e quando aplicar

O método de terapia de reposição hormonal é muito importante para os sintomas vasomotores, mas o tratamento deve ser individualizado e estudado caso a caso

O climatério é um termo um pouco impreciso, usado para indicar o período que a mulher passa do estágio reprodutivo para a transição menopausal, menopausa e pós-menopausa. Normalmente ele é marcado por sintomas bastante incômodos, ocasionados pelo hipoestrogenismo, como:

• Irregularidade menstrual;
• Sintomas vasomotores, como as ondas de calor;
• Sintomas urogenitais, tais quais coalescência dos lábios, uretra hiperemiada, ressecamento, ardência, irritação e dificuldade na vida sexual;
• Desejo sexual hipoativo;
• Osteopenia e osteoporose;
• Alterações cardiovasculares e metabólicas;
• Alterações no sono;
• Alterações de humor;
• Alterações cognitivas, devido a diminuição das funções cognitivas.

Apesar de alterações naturais, muitas delas são incomodas, principalmente os fogachos, cujo mecanismo fisiopatológico ainda não é bem definido: sabe-se apenas que o hipoestrogenismo causa instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico, o que o torna mais sensível a aumentos da temperatura corporal. Normalmente os episódios duram entre dois e quatro minutos e podem ocorrer várias vezes ao dia, principalmente durante a noite, dificultando o sono. O sintoma pode perdurar mais de sete anos!

O uso da terapia hormonal os sintomas do climatério

A terapia de reposição hormonal é o primeiro tratamento que vem à mente quando pensamos em climatério, tanto do público leigo quanto dos médicos. Ela é utilizada desde a década de 1960, primeiro aplicando apenas estrogênio, o que aumentou o risco das pacientes terem complicações endometriais. Na década de 1980, foi introduzida a combinação estrogênio + progestagênio.

A partir da década de 1990, começaram os estudos em humanos para entender os riscos e benefícios. O maior deles, da Women’s Health Initiative, um ensaio duplo-cego randomizado, que precisou ser interrompido devido o aumento do risco observado para câncer de mama, tromboembolismo venoso e doenças cardiovasculares nas mulheres com útero, embora tenha sido demonstrado o efeito protetor da TRH para câncer de cólon e reto e fraturas de bacia. Já nas histerectomizadas, percebeu-se aumento no risco cardiovascular das mulheres participantes e uma redução no risco de câncer de mama.

A primeira publicação deste estudo trouxe um debate intenso sobre o tema, o que resultou em ainda mais estudos para entender critérios de indicação, contraindicação e janela de oportunidade. Hoje os critérios de indicação, conforme o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa da SOBRAC, são:

• Tratamento dos sintomas vasomotores é a indicação primária desse tipo de terapia, principalmente na peri e pós-menopausa e em mulheres sintomáticas abaixo dos 60 anos ou a menos de 10 anos da menopausa;
• Tratamento dos sintomas da síndrome geniturinária da menopausa, sendo a via vaginal mais eficaz;
• Mulheres com insuficiência ovariana prematura apresentam maior morbidade e mortalidade em decorrência do hipoestrogenismo prolongado, portanto, na ausência de contraindicações, elas devem usar TH até, no mínimo, a média etária em que entrariam na menopausa normalmente.

Contraindicações da terapia hormonal

De acordo com o Consenso Brasileiro, é difícil considerar que determinadas condições clínicas ou presença de comorbidades como contraindicações absolutas à terapia hormonal. É sempre importante individualizar os quadros citados abaixo e ponderar os riscos versus benefícios. Eles listam as seguintes contraindicações ao lado de seu grau de evidência:

• Doenças coronariana (nível de evidência: A) e cerebrovascular (nível de evidência: D);
• Câncer de mama (nível de evidência: B);
• Câncer de endométrio (nível de evidência: B);
• Doença trombótica ou tromboembólica venosa (nível de evidência: B) – levar em conta a via de administração;
• Doença hepática descompensada (nível de evidência: D);
• Lesão precursora para o câncer de mama (nível de evidência: D);
• Porfiria (nível de evidência: D);
• Sangramento vaginal de causa desconhecida (nível de evidência: D);
• Lúpus eritematoso sistêmico com elevado risco tromboembólico (nível de evidência: D);
• Meningeoma progestagênio (nível de evidência: D).

Por quanto tempo devo indicar a terapia hormonal?

O Consenso Brasileiro conclui que a duração da terapia hormonal no tratamento da menopausa deve ser individualizada, lembrando que a suspensão da dosagem lava ao retorno da sintomatologia em 50% das pacientes. No entanto, também não existem evidências de que a suspensão gradativa da terapia oferece maior benefício com relação à melhora da sintomatologia climatérica ou retorno ao uso da TH quando comparada à descontinuação imediata.

Não há uma definição de idade máxima ou de duração máxima para o tratamento. No caso da terapia com estrogênio isolado, parece haver uma maior flexibilidade no tempo de utilização, visto que não houve associação entre risco de câncer de mama e uso de estrogênio sem adição de progestagênio.

Diferentes vias de administração

A reposição hormonal pode ser feita via oral, transdérmica, subcutânea (através de implante) e vaginal. De modo geral, a principal diferença entre a via oral e as outras é que as últimas tem o hormônio chegando diretamente à circulação, havendo maior biodisponibilidade da medicação, e as doses podem ser menores. Há diminuição no metabolismo lipídico e no efeito sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona, por isso é mais indicada para pacientes com hipertensão arterial e dislipidemia.

Referências

1. Pompei, Luciano de Melo; Machado, Rogério Bonassi; Wender, Maria Celeste Osório; Fernandes, César Eduardo Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa – Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC) – São Paulo: Leitura Médica, 2018.