Como diagnosticar e conduzir o tratamento da tendinopatia calcária?

Aprenda quais achados são vistos no exame de diagnóstico de tendinopatia calcária e como o tratamento da condição deve ser conduzido. Boa leitura! 

A tendinopatia calcária é uma patologia de depósito de hidroxiapatita (fosfato de cálcio) nos tendões. Além disso, essa patologia também é conhecida como tendinopatia calcificada ou calcificante.

Por se tratar de uma doença cíclica, sofre formação e reabsorção espontânea após um período variável, cursando com sintomatologia variável, incluindo dor de alta intensidade e incapacitante na fase de reabsorção.

Prevalência da tendinopatia calcária 

A tendinopatia calcária é uma condição que afeta mais frequentemente mulheres, com uma proporção de 2 para 1 em relação aos homens, sendo predominante na faixa etária entre 30 e 50 anos. 

Estima-se que essa patologia afete aproximadamente 3% da população, sendo que em cerca de 25% dos casos ocorre de maneira bilateral, afetando os dois ombros. Além disso, em aproximadamente metade dos casos a tendinopatia calcária apresenta sintomas perceptíveis.

Fatores para desenvolvimento da tendinopatia calcária

A tendinopatia calcária pode ser mais comum em pessoas cujas ocupações exigem movimentos específicos dos braços, como rotação interna e abdução leve. Desse modo, algumas das profissões que incluem esses movimentos incluem:

• trabalhadores de escritório;
• operadores de caixa;
• costureiras e alfaiates;
• operários de linha de produção.

Além desses fatores ocupacionais, outros elementos podem contribuir para o desenvolvimento da tendinopatia calcária, incluindo:

• predisposição genética;
• atividades esportivas ou de lazer que envolvem movimentos repetitivos do ombro;
• desequilíbrios musculares;
• traumas prévios no ombro. 

Sendo assim, é crucial que o médico saiba identificar esses fatores para o correto diagnóstico de tendinopatia calcária.

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Etiologia da tendinopatia calcária 

A causa exata da tendinopatia calcária ainda não está completamente esclarecida, principalmente porque não tem relação direta com um trauma específico ou sobrecarga mecânica. 

Apesar disso, algumas evidências apontam para fatores metabólicos nos tendões ou hipóxia como possíveis contribuintes.

Nesse sentido, durante a fase de reabsorção, há uma liberação de macrófagos. Como consequência, ocorre uma tentativa de eliminar ou destruir essa calcificação, desencadeando um processo inflamatório significativo.

Porém, é importante ressaltar que as calcificações encontradas na tendinopatia calcária têm associação com um manguito rotador intacto, diferenciando-as das calcificações encontradas em degenerações tendíneas, como as calcificações distrofias.

Embora esses mecanismos estejam em estudo, a relação precisa entre esses processos metabólicos, a resposta inflamatória e a formação de calcificações ainda requer uma compreensão mais detalhada. 

Assim sendo, essa falta de clareza na etiologia da tendinopatia calcária pode complicar o diagnóstico e o tratamento, muitas vezes exigindo abordagens personalizadas e com foco nas necessidades individuais do paciente.

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Tendinopatia calcária e calcificações distróficas: como diferenciar?

Na tendinopatia calcária, as calcificações estão com frequência associadas a um manguito rotador do ombro que está intacto, ou seja, sem lesões ou degenerações visíveis nesse conjunto de tendões e músculos. 

Dessa maneira, essas calcificações podem estar presentes nos tendões do manguito rotador, gerando sintomas e um processo inflamatório, mesmo sem uma lesão prévia nesse grupo específico de estruturas.

Por outro lado, as calcificações distróficas referem-se a depósitos de cálcio que se formam em tendões e tecidos moles como resultado de condições de saúde como:

• processos degenerativos;
• lesões crônicas;
• parte de outras doenças reumáticas ou sistêmicas. 

Nessas situações, as calcificações são distintas das calcificações observadas na tendinopatia calcária, onde o manguito rotador costuma estar íntegro. 

Desse modo, a presença de calcificações em um manguito rotador intacto, como na tendinopatia calcária, pode requerer abordagens específicas de tratamento.

Além disso, podem ocorrer sintomas distintos daqueles associados a outras condições tendíneas, onde o manguito rotador pode estar comprometido por lesões ou degeneração.

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Quais são os tendões mais afetados pela tendinopatia calcária? 

Na tendinopatia calcária, o tendão afetado com mais frequência é o supraespinhal, sendo responsável por aproximadamente 80% dos casos. 

Em seguida, o tendão infraespinhal, em especial no terço inferior, é afetado em cerca de 15% das situações. Por sua vez, as fibras pré-insercionais do subescapular representam aproximadamente 5% dos casos.

Ocorrência da tendinopatia calcária além do ombro

Embora a maioria das ocorrências seja observada nos tendões do manguito rotador, é importante ressaltar que a tendinopatia calcária não se restringe apenas a essas estruturas. 

Embora seja menos comum, essa patologia pode ocorrer em outros locais do corpo, gerando uma diversidade de apresentações clínicas. Além disso, os sintomas podem depender do tendão afetado e do grau de inflamação ou compressão resultante das calcificações.

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Fases da tendinopatia calcária: evolução e recuperação do paciente 

Conforme evolução fisiopatológica, a tendinopatia calcária é dividida em 4 fases, incluindo:

Pré-calcificação (fase I)

A pré-calcificação (fase I) é uma fase inicial onde não há presença de calcificações visíveis nos tendões. Dessa maneira, os pacientes podem apresentar dor no ombro, em especial durante a movimentação do braço. Contudo, ainda não há evidências de calcificações nos exames de imagem.

Formação de calcificação (fase II)

A formação de calcificação (fase II) é quando se inicia a formação de depósitos de cálcio nos tendões do ombro, em específico no manguito rotador. Essas calcificações ainda podem não ser visíveis na prática clínica, mas podem ser identificadas em exames de imagem, como radiografias simples ou exames de ultrassonografia.

Calcificação (fase III)

Na fase III da tendinopatia calcária, as calcificações já são visíveis nos exames de imagem, como pequenas manchas brancas ou depósitos de cálcio nos tendões.

Dessa maneira, os pacientes podem experimentar episódios de dor mais intensa à medida que as calcificações se desenvolvem. Além disso, essas calcificações podem ser detectadas por exames de imagem mais sensíveis, como a ressonância magnética.

Reabsorção (fase IV)

Durante a reabsorção (fase IV), ocorre uma resposta inflamatória à presença das calcificações nos tendões, recrutando os macrófagos para tentar reabsorver e remover o acúmulo de cálcio. Entretanto, isso pode desencadear episódios de dor mais intensa, já que o processo de reabsorção pode ser inflamatório e doloroso.

Tendinopatia calcária: adaptação da abordagem clínica e recuperação

Em seguida, as calcificações tendem a diminuir de tamanho ou desaparecer de maneira completa, enquanto o processo de cicatrização dos tecidos lesionados se inicia. Por conseguinte, os sintomas de dor podem diminuir ou desaparecer de maneira gradual à medida que o processo de cicatrização progride.

Entretanto, nem todos os pacientes passam por todas essas fases de maneira sequencial, sendo que algumas pessoas podem permanecer em uma fase específica por um período prolongado.

Por essa razão, o tratamento e a abordagem clínica variam conforme a fase em que a tendinopatia calcária está presente e os sintomas manifestados pelo paciente.

Diagnósticos diferenciais da tendinopatia calcária

Distinguir a tendinopatia calcária de outras condições de saúde pode ser complexo na prática clínica, pois os sintomas podem ser semelhantes.

No entanto, essa patologia pode ser diferenciada de outras causas de dor subacromial por meio de radiografias simples ou ultrassonografia (US), que demonstram a presença de um ou mais depósitos calcificados.

Ruptura do manguito rotador

A ruptura do manguito rotador é um diagnóstico confundido com a tendinopatia calcária com frequência. Entretanto, o exame de ultrassonografia (US) ou ressonância magnética (MRI) pode ser realizado para diferenciar a dor causada pela ruptura total do manguito rotador da tendinopatia calcificada. 

Nesse sentido, a ultrassonografia possibilita a visualização dos depósitos calcificados como áreas mais claras com sombra, enquanto uma ruptura total do manguito rotador se apresenta como uma área mais escura no tendão. Ou, ainda, é possível ocorrer ausência da visualização do tendão e dos depósitos calcificados. 

Assim sendo, o aspecto ultrassonográfico dos depósitos calcificados é distintivo, tornando o estudo negativo uma exclusão quase certa do diagnóstico.

Já na ressonância magnética, é possível identificar os depósitos calcificados como um sinal mais escuro, enquanto a ruptura do manguito rotador se apresenta com um sinal mais claro correspondente ao líquido.

Radiculopatia cervical

A radiculopatia cervical pode se assemelhar à dor da tendinopatia calcificada, mas é de maneira geral acompanhada por sintomas neurológicos, como:

• dormência;
• formigamento;
• queimação;
• fraqueza.

Além disso, esses sintomas podem irradiar para a região do pescoço.

Diferenciação entre tendinopatia calcificada e ombro congelado

Diferenciar um ataque agudo de tendinopatia calcificada da fase inicial do ombro congelado pode ser desafiador. No entanto, em pacientes com tendinopatia calcificada, o movimento do ombro tende a melhorar após uma injeção anestésica, enquanto a rigidez persiste em casos de ombro congelado.

Assim sendo, a ultrassonografia musculoesquelética auxilia na distinção, mostrando uma aparência característica dos depósitos na tendinopatia calcificada, ausente no ombro congelado.

Demais diagnósticos diferenciais da tendinopatia calcária

Outras condições também são difíceis de diferenciar da tendinopatia calcificada, incluindo:

• osteoartrite da articulação acromioclavicular (AC);
• tendinopatia bicipital;
• osteoartrite glenoumeral;
• bursite.

Porém, a osteoartrite da articulação acromioclavicular e a tendinopatia bicipital se distinguem pela localização da dor e sensibilidade, com as calcificações ausentes nas radiografias e exames de ultrassom em ambas as condições.

Já a osteoartrite glenoumeral tem características distintivas nas radiografias simples, não apresentando depósitos calcificados, mas limitando com frequência o movimento de forma independente da dor.

Outra condição dolorosa que pode ser identificada por ultrassonografia é a bursite, quando a calcificação se desloca do tendão para a bursa subdeltoide subacromial.

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Terapia da tendinopatia calcária

A terapia de primeira linha deve ser conservadora e focada no alívio dos sintomas, sendo que os tratamentos iniciais podem incluir:

• medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos orais;
• injeção de glicocorticoides;
• fisioterapia.

Além disso, é possível manejar pacientes que apresentam um episódio agudo de dor intensa de tendinopatia calcária com uma injeção subacromial de glicocorticoide. Dentre as opções de injeção, as mais recomendadas são:

• Triancinolona (20 a 40 mg);
• Metilprednisolona (20 a 40 mg).

Como tratar casos refratários de tendinopatia calcária?

Em casos refratários, em que os sintomas persistem mesmo com o tratamento correto após 3 a 6 meses, algumas alterativas devem ser consideradas, como:

• terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT);
• lavagem e agulhamento guiados por ultrassom (barbotagem).

Nesse sentido, ambos os métodos provaram ser eficazes no tratamento da tendinopatia calcária. Porém, a decisão de qual tratamento utilizar depende em grande parte da preferência do paciente e da experiência e equipamento local.

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Pontos principais a respeito da tendinopatia calcária 

A tendinopatia calcária apresenta algumas características-chave como:

• é uma condição de depósito de hidroxiapatita que é autolimitada e segue um ciclo de atividade;
• é mais prevalente em mulheres entre 30 e 50 anos;
• afeta principalmente os tendões do supraespinhal (80%), infraespinhal (15%) e subescapular (5%), embora ocorra em outras regiões além do ombro.

Ainda, alguns pontos-chave sobre a evolução da tendinopatia calcária incluem:

• a fase dura costuma ser assintomática, não causando dor significativa (oligossintomática) e exibindo uma imagem ecogênica que produz forte sombra acústica na ultrassonografia;
• durante a fase de reabsorção, a dor é intensa e limita os movimentos, apresentando uma imagem ecogênica com contornos imprecisos na ultrassonografia.

Vale ressaltar que essa imagem ecogênica é semelhante a uma pasta de dente e não produz sombra acústica.

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Referências 

• Calcific tendinopathy of the shoulder. Moosmayer et al., 2023.