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Diagnóstico de tenossinovite de Quervain através do USG: quais sinais avaliar?

Entenda o que é a tenossinovite de De Quervain e como seu diagnóstico por USG deve ser conduzido e realizado, oferecendo um cuidado oportuno ao paciente. Boa leitura! 

Identificar e tratar eficazmente a tenossinovite de De Quervain é essencial para aliviar a dor, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e prevenir complicações a longo prazo. Além disso, o reconhecimento precoce e o manejo apropriado dessa condição podem evitar tratamentos desnecessários e reduzir o sofrimento do paciente.

Portanto, o conhecimento aprofundado da tenossinovite de De Quervain é uma habilidade valiosa para médicos de várias especialidades, especialmente aqueles que atuam na atenção primária e na ortopedia.

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O que é a tenossinovite de De Quervain?

A tenossinovite de De Quervain, ou tenossinovite estenosante do 1º compartimento sinovial dos extensores, descrita pela primeira vez por Fritz De Quervain em 1895 é uma condição dolorosa que afeta os tendões do lado do polegar do pulso.

Os principais tendões afetados no pulso, especificamente os tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar. Esses tendões permitem o movimento do polegar para longe da palma da mão. 

Anatomia da face radial do punho - imagem de referência por Rohit Aggarwal, MD, MSc

A tenossinovite ocorre quando a bainha sinovial desses tendões fica inflamada ou irritada. Isso geralmente resulta em dor e inchaço na base do polegar e na parte lateral do pulso. 

A causa exata da tenossinovite de De Quervain não é sempre clara, mas pode estar relacionada ao uso excessivo do polegar e do pulso, atividades que envolvem movimentos repetitivos ou posturas forçadas das mãos e dos pulsos. A gravidez, artrite e trauma na região também podem ser fatores contribuintes.

Sob essa perspectiva, a tenossivovite é mais comumente identificada em mulheres por volta dos 30 aos 50 anos, incluindo mulheres em pós-parto, conforme descrito por Wolf e colaboradores, em 2009. 

O diagnóstico da tenossinovite de De Quervain geralmente é feito com base nos sintomas clínicos e em exames físicos. Em alguns casos, a ultrassonografia ou a ressonância magnética podem ser utilizadas para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da inflamação.

Sintomas e diagnóstico

A tenossinovite de De Quervain é considerada uma síndrome clínica, caracterizada por dor na topografia do processo estiloide do rádio e por abaulamento local. 

Ilustração dos ossos da mão esquerda vista de cima, destacando a tenossinovite de Quervain.

Somado a isso, a tenossinovite em questão está diretamente relacionada a septos sinoviais separando o Abdutor Longo do Polegar (ALP) e o Extensor Curto do Polegar (ECP). Devido a alterações ósseas que podem levar a atrito, a tabaqueira anatômica deve ser sempre muito bem avaliada. 

Os principais sintomas da tenossinovite de De Quervain incluem:

  • Dor na base do polegar ou no pulso, podendo irradiar para o antebraço;
  • Edema na região afetada, fruto da inflamação;
  • Dificuldade em mover o polegar, especialmente ao realizar movimentos que envolvem a rotação e a abdução do polegar;
  • Sensibilidade ou sensação de crepitação com estalos ao mover o polegar.

Esses são sintomas comuns da condição, mas para que o diagnóstico clínico basta que o paciente apresente: 

  • Sensibilidade e aumento no primeiro compartimento dorsal sobre o estilóide radial;
  • Dor no estilóide radial com estiramento ativo ou passivo dos tendões do polegar sobre o estilóide radial na flexão do polegar (manobra ou teste de Finkelstein). 
Imagem ilustrativa da Manobra de Finkelstein usada para diagnosticar a Tenossinovite de Quervain. Fonte: Radio Bras, 2012.

Para a realização do exame físico, o punho é colocado em posição neutra com o lado radial voltado para cima. A porção mais distal do estiloide radial é identificada, marcada e palpada para avaliar sensibilidade local.

Imagem ilustrativa de palpação do estiloide radial, técnica importante para o diagnóstico de tenossinovite de Quervain.
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Indicações de ultrassonografia em caso de tenossinovite de De Quervain: quando recomendar o exame?

A USG é um exame de amplo acesso quando comparamos com outros métodos de imagem, tornando ela uma ferramenta valiosa para a avaliação de tendinopatias

Ela oferece um estudo comparativo e direcionado do local onde o paciente refere a dor. Ainda, é possível identificar muito facilmente e com ótima resolução estruturas que se encontram comprometidas na tenossinovite de De Quervain, como o subcutâneo. 

Somado a isso, sendo um exame dinâmico, é possível avaliar as estruturas afetadas durante movimento de punho do paciente e poder compará-las com o lado não afetado pela condição, embora frequentmente seja bilateral. 

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Quais são as indicações da USG?

Como comentamos, o diagnóstico da tenossinovite de De Quervain pode ser realizado por meio do conjunto de sintomas juntamente ao exame físico. Em determinadas situações, a USG pode somar ao diagnóstico, acrescentando informações importantes acerca da condição ou elucidando dúvidas a respeito do quadro. 

Algumas indicações da USG são: 

  • Diagnóstico incerto, quando os sintomas e exame físico não fornecem um diagnóstico claro, sendo possível visualizar estruturas dos tendões e da bainha sinovial; 
  • Avaliação de gravidade, em casos que a gravidade da inflamação não está clara;
  • Planejamento cirúrgico, se o tratamento conservador não for eficaz e a cirurgia para liberar a bainha dos tendões estiver sendo considerada, a ultrassonografia pré-operatória pode ajudar o cirurgião a visualizar a anatomia e planejar o procedimento;
  • Monitoramento da repsosta do tratamento, ajudando a determinar se a inflamação está diminuindo e se o tratamento está sendo eficaz;
  • Avaliação da extensão da lesão, especialmente em situações em que a tenossinovite de De Quervain está associada a lesões adicionais, como rupturas parciais dos tendões;
  • Descartar diagnósticos diferenciais, como a artrite reumatoide ou a tendinite de outros tendões.
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USG de um paciente com tenossinovite de De Quervain: como se apresenta e recomendações do especialista

O paciente deve ser posicionado sentado, com o braço relaxado sobre um coxim, enquanto o exame de USG é conduzido. 

Para uma avaliação do primeiro compartimento, é interessante que o transdutor seja posicionado em posição longitudinal, na tabaqueira anatômica, em busca de uma imagem axial. Dessa maneira, determinar os limites anatômicos dessa região topográfica se torna menos desafiador, por serem melhor determinados. 

Ultrassonografia do punho para diagnóstico da Tenossinovite de Quervain

Quando em posição longitudinal, é possível identificar a quantidade de líquido sinovial disposto no compartimento, podendo estimar o grau de inflamação. 

Os achados ultrassonográficos da tenossinovite de Quervain incluem: 

  • Espessamento do retináculo extensor;
  • Hipervascularidade na ultrassonografia Doppler;
  • Espessamento dos tendões abdutor longo do polegar (APL);
  • Extensor curto do polegar (EPB); 
  • Afinamento parcial do tendão EPB devido à estenose por o retináculo extensor espessado. 

Padrão fibrilar

Embora todos os compartimentos extensores apresentem particularidades, todos devem exibir um padrão fibrilar no longitudinal. Ele deve ter o seguinte padrão: 

  • Tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar;
  • Localizados na face radial/lateral do processo estiloide do rádio;
  • Habitualmente são ovalares, onde o ALP é pouco maior ambos envoltos por uma bainha sinovial comum e recobertos pelo retináculo;
  • Lembre-se: a artéria radial e o nervo radial passam lateralmente ao 1º compartimento. 

Abaixo, vemos uma imagem ultrassonográfica representando o primeiro compartimento de uma paciente de 45 anos. Percebe-se um espessamento do retináculo do extensor comum envolvendo os tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar.

Ainda, existe líquido anecoico na bainha do tendão distal ao espessamento. Ambos os tendões mostram um padrão de eco normal sem ruptura. Não há septo vertical entre os dois tendões.  

Imagem de Ultrassonografia (USG) para diagnóstico de Tenossinovite de Quervain

Os tendões afetados podem aparecer hipoecoicos, ou seja, mais escuros nas imagens ultrassonográficas, devido à inflamação e ao acúmulo de líquido na região. Em alguns casos, o ultrassom pode revelar a presença de líquido sinovial na bainha do tendão, o que é indicativo de inflamação e tenossinovite.

O radiologista ou especialista em ultrassonografia pode comparar o lado afetado com o lado não afetado para avaliar a assimetria e confirmar o diagnóstico. No entanto, como comentamos acima, é comum apresentação bilateral em mulheres. 

Diagnóstico diferencial 

O diagnóstico diferencial da tendinopatia de Quervain inclui:

  • Osteoartrite da articulação trapeziometacarpal (TMC);
  • Síndrome de intersecção;
  • Gânglios;
  • Compressão do nervo sensorial radial no antebraço;
  • Artrite calcária ou tenossinovite.

Sobre a osteoartrite da articulação trapeziometacarpal (TMC), é uma condição que, eventualmente, afeta todas as pessoas devido ao processo natural de envelhecimento

Os sintomas de osteoartrite CMC, como dor e sensibilidade, geralmente se manifestam na base do polegar, próximo à extremidade distal do estilóide radial. O teste de moagem do polegar, realizado ao aplicar pressão axial e realizar movimentos circulares na articulação CMC, pode causar crepitação e desconforto. 

É importante notar que o teste de Finkelstein pode ou não ser doloroso, tanto na osteoartrite CMC quanto na tendinopatia de De Quervain. 

A síndrome de intersecção é uma tendinopatia aguda que ocorre de forma mais dorsal e proximal em relação ao primeiro compartimento dorsal do que na tendinopatia de Quervain. 

Essa síndrome está relacionada à região onde o tendão do abdutor longo do polegar (APL) cruza os tendões dos extensores radial longo e curto do carpo no antebraço distal. 

Além de apresentar inchaço e sensibilidade nessa área, é comum ocorrer crepitação durante os movimentos do punho. Uma análise mais abrangente da síndrome de intersecção é abordada separadamente.

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Referências

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