Auditoria de Translucência Nucal e Controle de Qualidade da TN

O delta TN é a diferença entre a TN medida e a mediana esperada de TN para aquele CRL. O MoM é a razão entre as duas. Wright 2008 mostrou que nenhuma das duas escalas descreve sozinha a distribuição da TN, que segue uma mistura de duas distribuições.

Na auditoria, o programa NTQR (Cuckle 2015) mede o desempenho de cada examinador pela mediana do MoM da TN, que deve ficar entre 0,9 e 1,1, e acompanha o DP do log10 MoM e a inclinação da TN sobre o CRL. Por isso esta ferramenta audita o MoM. Ela aceita uma coluna de delta, mas só descreve a distribuição dele, porque não há critério publicado para a mediana do delta em mm.

• Mediana do MoM perto de 1,00, sem viés sistemático.
• Mediana acima de 1,10, tendência a superestimar a TN, com mais falso-positivo no rastreamento.
• Mediana abaixo de 0,90, tendência a subestimar a TN, o desvio mais comum no NTQR, que pode perder fetos afetados.
• Dispersão, o DP do log10 MoM, esperado de 0,08 a 0,13 (Comas 2012).

Arquivo .xlsx ou .csv, com a primeira linha de cabeçalho. O arquivo é lido dentro do seu navegador, nenhum dado sai da sua máquina, e nada é gravado em servidor. Abaixo do campo a página lista as colunas aceitas e oferece uma planilha modelo para baixar.

A via principal é a coluna de MoM da TN que o software do serviço exporta (`nt_mom`, `tn_mom` ou só `mom`). Se vier também o CRL em mm (`crl`), os casos fora de 45 a 84 mm saem da conta. Uma coluna de delta em mm (`delta_tn`) é aceita só para estatística descritiva. A TN bruta em mm com o CRL não é convertida, porque não há aqui curva de mediana da TN por CRL com fonte conferida, e a ferramenta diz isso em vez de inventar uma curva.

O nome da coluna não precisa ser exato, a busca ignora acento, maiúscula e pontuação. Coluna que nomeia outro marcador nunca entra, então uma planilha com MoM de PAPP-A e de β-hCG lado a lado é auditada coluna por coluna. Colunas opcionais de examinador, data do exame e equipamento abrem a tabela por pessoa, a série por mês e os alertas. Vírgula e ponto decimal são aceitos. Linhas com valor ausente, não numérico, fora da janela ou com MoM abaixo de 0,1 ou acima de 10 são descartadas e contadas no resultado, com o motivo. O veredito pede ao menos 30 casos válidos.

O programa NTQR (Cuckle 2015) avalia cada examinador com ao menos 30 exames de CRL entre 41 e 84 mm. A mediana do MoM da TN de cada um deve ficar entre 0,9 e 1,1, e o programa acompanha também o DP do log10 MoM e a inclinação da TN sobre o CRL. No primeiro milhão e meio de exames, só 55% dos examinadores ficaram na faixa, e o desvio mais comum foi medir de menos.

A FMF usa a janela de CRL de 45 a 84 mm para a medida da TN (livro The 11-13+6 weeks scan, 2004), e é essa janela que a ferramenta aplica.

Sabrià 2011 aplicou o CUSUM por examinador ao longo do tempo e achou boa concordância com os critérios de distribuição, com a vantagem de pegar o desvio antes. A série por mês do resultado serve a esse fim, quando a planilha traz a data do exame.

Os erros que mais impactam a auditoria de TN incluem:

• Ampliação insuficiente — a imagem deve ocupar pelo menos 75% da tela, com apenas cabeça e tórax superior visíveis.
• Posição fetal inadequada — o feto deve estar em posição neutra (sem hiperextensão ou flexão do pescoço).
• Calipers mal posicionados — devem ser colocados nas bordas internas das linhas ecogênicas (técnica on-to-on), perpendiculares ao eixo longo da TN.
• Confusão com membrana amniótica — no primeiro trimestre, o âmnio pode se sobrepor à TN. Aguardar movimento fetal para diferenciação.
• Corte sagital não médio — a medição deve ser em corte sagital estritamente médio, com ponta do nariz, palato e osso nasal visíveis.

Cada um desses erros pode desviar a medição em 0,3-0,5mm, suficiente para alterar significativamente o risco calculado.

Esta é uma ferramenta de conferência de distribuição, não a auditoria oficial de nenhuma certificação. O critério aplicado aparece junto do resultado, com os números que o sustentam, justamente para você julgar em vez de acreditar.

A ferramenta não calcula o MoM da TN. Ela audita o MoM que o software do serviço já calculou, que depende da curva e do modelo de cada software. As âncoras do livro da FMF, mediana de 1,2 mm no CRL de 45 mm e de 1,9 mm no de 84 mm (Snijders 1998), não bastam para desenhar a curva sem inventar a forma dela.

O veredito segue a regra das fontes de auditoria, a mediana pontual do MoM contra 0,90 a 1,10. Junto dela a ferramenta mostra o IC 95% da mediana, por estatística de ordem, e quantos casos seriam precisos para o IC caber inteiro na faixa num serviço sem viés. Com a dispersão real dos marcadores séricos esse número passa de algumas centenas, então um lote pequeno aprovado ou reprovado deve ser lido com cautela. A mesma regra é aplicada a cada examinador e cada equipamento. Com menos casos que o mínimo, examinador ou equipamento só vira alerta quando o IC 95% da mediana inteiro fica fora da faixa.

A mediana fora da faixa aponta erro sistemático. A dispersão alta com mediana correta aponta falta de padronização entre operadores. As duas coisas pedem ações diferentes.