A doença renal crônica (DRC) é uma condição progressiva caracterizada por alterações estruturais e funcionais nos rins que persistem por mais de três meses. Considerada um problema global de saúde pública, está associada a elevada morbimortalidade, principalmente cardiovascular, além de representar um desafio econômico para os sistemas de saúde devido à progressão para estágios avançados que requerem terapia renal substitutiva.
A ultrassonografia, como modalidade de imagem não invasiva, desempenha um papel crucial no manejo da DRC, desde o diagnóstico inicial até a monitorização do tratamento e identificação de complicações.
Definição e classificação
A doença renal crônica é definida pela presença de uma taxa de filtração glomerular (TFG) reduzida (<60 mL/min/1,73 m²) ou marcadores de dano renal, como:
- Albuminúria, que reflete o aumento da permeabilidade glomerular a macromoléculas;
- Hematúria persistente microscópica ou macroscópica;
- Alterações estruturais evidenciadas em exames de imagem (ultrassonografia, principalmente): podem identificar rins policísticos, hidronefrose, rins pequenos e ecogênicos.
A principal classificação é feita em estágios, que vai do 1 ao 5, de acordo com a TFG e a presença de outros marcadores, sendo o estágio 5 caracterizado como insuficiência renal terminal. Essa classificação, amplamente utilizada pela Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), é essencial para orientar o diagnóstico, o prognóstico e o manejo clínico:
Os estágios G3a e G3b são subdivididos para refinar o risco e o manejo, uma vez que complicações metabólicas tornam-se mais prevalentes em TFG < 45 mL/min/1,73 m².
Além dessa classificação, há uma outra abordagem baseada na albumina como um marcador de dano renal e prognóstico, classificada em três categorias:
Uma tabela combinada de TFG e albuminúria auxilia na identificação do risco de progressão para insuficiência renal terminal e complicações cardiovasculares. Essa abordagem integrada é amplamente adotada para guiar decisões terapêuticas e monitoramento clínico.
Etiologia e fatores de risco da doença renal crônica
A etiologia da DRC é multifatorial e varia entre populações, mas as principais causas incluem:
- Diabetes mellitus: É a principal causa de DRC em todo o mundo, responsável por cerca de 40% dos casos. A nefropatia diabética resulta da hiperglicemia crônica e da ativação de vias inflamatórias e de fibrose renal.
- Hipertensão arterial: A hipertensão crônica lesa os glomérulos e promove esclerose renal.
- Doenças glomerulares: As glomerulonefrites podem ser primárias ou secundárias a condições autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico.
- Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD): Uma das principais causas hereditárias de DRC.
- Obstrução do trato urinário: Litíase, hiperplasia prostática benigna e estenoses são causas comuns de obstrução e dano renal.
Os principais fatores de risco incluem:
- Idade avançada
- História familiar de DRC
- Uso prolongado de medicamentos nefrotóxicos, como anti-inflamatórios não esteroides
- Tabagismo
- Doenças cardiovasculares preexistentes
Manifestações clínicas
A doença renal crônica é frequentemente assintomática em seus estágios iniciais, sendo detectada apenas por alterações laboratoriais. Com a progressão da doença, os sinais e sintomas podem incluir alterações urinárias, como a proteinúria, hematúria ou redução do volume urinário.
Paciente pode apresentar ainda com sintomas de uremia, como fadiga, náuseas, anorexia, prurido e hálito urêmico são comuns nos estágios avançados. Edema em membros inferiores e face também pode ser um achado, decorrente de retenção de sódio e água.
Além disso, a doença renal crônica também pode se manifestar com hipertensão arterial, presente em grande parte dos pacientes devido à hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Complicações metabólicas como acidose metabólica, hipocalcemia e hiperfosfatemia, contribuindo para a doença óssea metabólica, podem ser encontradas.
Diagnóstico da doença renal crônica
O diagnóstico da DRC baseia-se em uma combinação de critérios clínicos, laboratoriais e de imagem.
- Exames laboratoriais: creatinina sérica, taxa de filtração glomerular, albuminúria, ureia, eletrólitos.
- Exames de imagem:
– Ultrassonografia renal: Útil para identificar alterações anatômicas, como redução do tamanho renal ou presença de cistos.
– Tomografia computadorizada ou ressonância magnética: Indicadas em casos complexos para avaliação detalhada de obstruções ou massas. - Biópsia renal: Indicada em casos de etiologia incerta ou suspeita de glomerulonefrite ou outras doenças específicas.
Ultrassonografia na doença renal crônica: do diagnóstico ao tratamento
A ultrassonografia é uma ferramenta indispensável no manejo da DRC, fornecendo informações essenciais desde o diagnóstico até o acompanhamento terapêutico. Sua natureza não invasiva, acessibilidade e ausência de radiação tornam-na ideal para a avaliação contínua desses pacientes.
A ultrassonografia modo B é a modalidade de imagem mais apropriada para avaliação de doença renal crônica e deve fazer parte do exame inicial.
Ultrassonografia na avaliação inicial da doença renal crônica
A ultrassonografia é a modalidade de escolha para a avaliação anatômica dos rins, pois permite identificar alterações estruturais associadas à DRC, incluindo:
- Tamanho renal: A redução do tamanho renal (<8 cm em adultos) é um marcador clássico de DRC avançada, embora tamanhos normais possam ser observados em nefropatias diabéticas ou amiloidose.
- Ecogenicidade cortical: Aumentos na ecogenicidade cortical sugerem fibrose e perda de néfrons funcionais. Comparar a ecogenicidade renal à do fígado ou baço pode ajudar na avaliação qualitativa.
- Espessura cortical: O afinamento cortical é um indicativo de doença renal crônica progressiva.
Avaliação de obstrução, hidronefrose e doença parenquimatosa
Além de analisar a anatomia do rim, a ultrassonografia é sensível para identificar dilatação do sistema coletor renal, que pode indicar obstrução urinária, um diagnóstico diferencial importante na insuficiência renal aguda e em pacientes com fatores de risco para doença renal crônica.
Na imagem (A) acima temos uma imagem longitudinal de um rim direito normal. O comprimento é de 10,4 cm com espessura cortical normal e com ecogenicidade menor que a do fígado (L). Já na figura (B), temos uma imagem longitudinal de um rim direito de um paciente com DRC avançada. O comprimento é de 8,4 cm e o córtex é mais ecogênico que o fígado, misturando-se com o tecido circundante.
Identificação de anomalias congênitas e adquiridas
Podemos utilizar o ultrassom ainda na identificação de anomalias congênitas e adquiridas, como:
- Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD): Cistos renais bilaterais, frequentemente detectados na ultrassonografia, são um achado diagnóstico típico.
- Cistos simples e complexos: Diferenciar entre cistos benignos e lesões malignas é fundamental para o manejo.
Ultrassonografia na progressão da DRC
A ultrassonografia Doppler é útil para avaliar o fluxo sanguíneo renal e a resistência vascular. O índice de resistência (IR), calculado pela fórmula [(velocidade sistólica máxima – velocidade diastólica final) / velocidade sistólica máxima], reflete alterações na perfusão renal associadas à DRC. Um IR elevado está associado à progressão da doença e à presença de comorbidades cardiovasculares.
Além disso, auxilia no monitoramento de complicações como:
- Hipertrofia do trato urinário: A detecção precoce de obstrução urinária é essencial para evitar danos renais adicionais.
- Doença óssea metabólica: A ultrassonografia pode identificar calcificações vasculares associadas ao hiperparatireoidismo secundário na DRC.
A USG também é bastante útil na avaliação da resposta ao tratamento. Pacientes em terapia conservadora ou substitutiva (hemodiálise ou diálise peritoneal) podem ser monitorados por ultrassonografia para avaliar a função residual, a presença de derrame pleural ou pericárdico e complicações relacionadas ao acesso vascular.
Ultrassonografia com contraste
O uso de microbolhas de contraste melhora a visualização da microvascularização renal, permitindo a avaliação detalhada de lesões focais e da perfusão renal global, especialmente em pacientes com contraindicações para tomografia ou ressonância magnética.
Ultrassonografia na intervenção terapêutica
Durante o manejo do paciente, podemos utilizar a ultrassonografia para as seguintes ações:
Auxílio na realização da fístula arteriovenosa
O ultrassom dá suporte à criação de uma fístula arteriovenosa (FAV), essencial para a hemodiálise. É possível realizar o mapeamento vascular, identificando e avaliando a anatomia das artérias e veias, incluindo diâmetro, profundidade e fluxo sanguíneo. Com isso, há uma maior facilidade na seleção do sítio vascular mais adequado, geralmente na extremidade superior, priorizando a fístula radiocefálica ou braquiocefálica.
Auxílio na biópsia renal
A ultrassonografia guiada é amplamente utilizada para realizar biópsias renais, especialmente em casos de glomerulonefrite ou proteinúria inexplicada. A imagem em tempo real aumenta a precisão e reduz complicações, como hematoma perirrenal.
Avaliação pré-transplante renal
Pacientes candidatos ao transplante renal passam por uma avaliação ultrassonográfica detalhada para determinar a viabilidade do enxerto e identificar anormalidades anatômicas ou vasculares.
Monitoramento pós-transplante
A ultrassonografia é essencial na detecção precoce de complicações pós-transplante, como rejeição aguda, trombose vascular, hematomas perirrenais e estenose de artéria renal.
Curso intensivo: Ultrassonografia em Medicina Interna
Apesar de suas inúmeras vantagens, a ultrassonografia apresenta limitações, como a dependência do operador e a dificuldade em avaliar pacientes obesos ou com excesso de gases intestinais. Além disso, é menos precisa na avaliação de lesões pequenas ou de alterações funcionais em estágios iniciais de DRC.
Para que se possa evitar o máximo de erro, é fundamental que o médico se capacite em cursos reconhecidos pelo MEC.
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Referências
- FETEHI, P.; HSU, CHI-YUAN. Chronic kidney disease (newly identified): Clinical presentation and diagnostic approach in adults. Uptodate, 2024.
- LEVEY, A.S.; INKER, L.A. Definition and staging of chronic kidney disease in adults. Uptodate, 2024.
- O’NEILL, C. Avaliação radiológica da doença renal. Uptodate, 2024.
- ROSENBERG, M. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Uptodate, 2024.
