Entenda como classificar câncer de próstata pelo PI-RADS

Por Larrie Laporte

A classificação do sistema PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) foi desenvolvida em 2016 pelo Grupo de Trabalho Internacional de Ressonância Magnética da Próstata, com sua última versão publicada em 2019. 

Essa escala é utilizada para caracterizar e avaliar os nódulos intraglandulares focais da próstata observados na ressonância magnética, incluindo padrões técnicos para hardware de digitalização e protocolos de aquisição e interpretação de imagens. Ele também fornece terminologia padronizada para relatórios e um mapa de setores para todas as localizações na glândula.

A versão mais recente inclui mudanças nos parâmetros técnicos para aquisição de imagem e critérios de interpretação de dados de ressonância magnética. As principais mudanças incluem:

• Adquirir imagens com um ímã de 3 T, e evitar imagens em < 1,5 T;
• O uso de bobina endorretal não é obrigatório, mas é permitido se necessário para a qualidade da imagem; 
• DWI com b-valor alto (≥ 1400 s/mm²) e imagem DCE devem ser incluídos regularmente.

Parâmetros da escala

Uma combinação de achados de imagem (T2W, DWI e realce dinâmico com contraste) prevê a probabilidade de um câncer ser clinicamente significativo, o que é definido como a presença de qualquer um dos seguintes critérios:

• Gleason score ≥ 7 (incluindo 3 + 4 com componente Gleason 4 proeminente, mas não predominante);
• Volume > 0,5 mL;
• Extensão extraprostática.

Interpretação PI-RADS v2.1

O sistema PI-RADS categoriza as lesões da próstata com base na probabilidade de câncer de acordo com uma escala de cinco pontos:

PI-RADS 1 – Muito baixo – É altamente improvável que haja câncer clinicamente significativo presente.

PI-RADS 2 – Baixo – É improvável que haja câncer clinicamente significativo presente.

PI-RADS 3 – Intermediário – A presença de câncer clinicamente significativo é ambígua.

PI-RADS 4 – Alto – É provável que haja câncer clinicamente significativo presente.

PI-RADS 5 – Muito alto – É altamente provável que haja câncer clinicamente significativo presente.

Avaliação da imagem

Cada lesão na próstata pode ser avaliada com uma pontuação de 1 a 5 em DWI e T2W, bem como pelo uso de contraste dinâmico. A contribuição dessas pontuações na avaliação geral do PI-RADS varia conforme a localização da lesão na próstata, podendo estar na zona de transição ou na zona periférica. Para lesões na zona de transição, a avaliação do PI-RADS depende principalmente da pontuação em T2W e ocasionalmente da pontuação em DWI. Já para lesões na zona periférica, a avaliação do PI-RADS depende principalmente da pontuação em DWI e ocasionalmente da presença de contraste dinâmico.

Pontuação de imagem ponderada em T2 (T2W)

Zona de transição

1 = zona de transição com aspecto normal ou um nódulo completamente encapsulado e arredondado

2 = um nódulo principalmente encapsulado ou um nódulo homogêneo circunscrito sem encapsulamento, ou uma área homogênea levemente hipodensa entre nódulos

3 = intensidade de sinal heterogênea com margens obscuras; inclui outros que não se qualificam como 2, 4 ou 5

4 = lenticular ou não circunscrito, homogêneo, moderadamente hipodenso e < 1,5 cm em sua maior dimensão

5 = mesmo que 4, mas ≥ 1,5 cm em sua maior dimensão ou extensão extra prostática/ comportamento invasivo definitivo

A avaliação geral do PI-RADS para lesões na zona de transição é normalmente baseada na pontuação T2W, mas as pontuações de 2 ou 3 podem ser aprimoradas pelo DWI.

Zona periférica

1 = intensidade de sinal uniformemente alta, ou seja, normal

2 = hipodensidade linear ou leve difusa, geralmente com margem indistinta

3 = intensidade de sinal heterogênea ou não circunscrita, arredondada, moderadamente hipodenso; inclui outros que não se qualificam como 2, 4 ou 5

4 = circunscrito, homogêneo, moderadamente hipodenso e < 1,5 cm em sua maior dimensão

5 = mesmo que 4, mas ≥ 1,5 cm em sua maior dimensão ou extensão extra prostática/comportamento invasivo definitivo

Já para lesões na zona periférica, a pontuação T2W é usada somente para a avaliação geral do PI-RADS se o DWI for insuficiente ou inexistente. 

Pontuação de imagem ponderada por difusão (DWI)

A pontuação DWI compara a intensidade do sinal na lesão à média do sinal do tecido prostático normal em outras partes da mesma zona histológica.

Zona de transição ou zona periférica

1 = sem anormalidade no coeficiente de difusão aparente (ADC)

2 = hipodensidade linear/cuneiforme no ADC e/ou hiperdensidade no DWI de alto valor b.

3 = hipodensidade discreta e moderada no ADC e/ou hiperdensidade discreta e moderada no DWI de alto valor b; pode haver marcada hipodensidade no ADC ou marcada hiperdensidade no DWI de alto valor b, mas não ambos.

4 = hipodensidade marcada e hiperdensidad marcada em foco no DWI, com menos de 1,5 cm na maior dimensão.

5 = mesma descrição do ponto 4, mas com 1,5 cm ou mais na maior dimensão, ou extensão extraprostática/invasiva definitiva.

Para as lesões na zona periférica, a avaliação geral do PI-RADS geralmente segue a pontuação DWI. No entanto, uma pontuação 3 pode ser atualizada pela presença de realce dinâmico de contraste.

Para as lesões na zona de transição com uma pontuação T2W de 2 ou 3, uma pontuação DWI que é duas vezes maior (ou seja, 4 ou 5, respectivamente) é usada para atualizar a avaliação geral do PI-RADS em um ponto (ou seja, para 3 ou 4, respectivamente).

Realce dinâmico de contraste (DCE)

Negativo

Sem realce precoce, ou realce multifocal difuso não correspondente a uma descoberta focal no T2W e/ou DWI, ou realce focal correspondente a uma lesão demonstrando características de hiperplasia prostática benigna no T2W (incluindo características de nódulo de hiperplasia prostática benigna na zona periférica)

Positivo

Focal, e mais cedo do que ao realce de tecidos prostáticos normais adjacentes, e corresponde a uma descoberta suspeita no T2 e/ou DWI. Para lesões da zona periférica com pontuação DWI de 3, a presença de realce dinâmico de contraste é usada para atualizar a categoria geral de avaliação PI-RADS para 4.

Conduta

O PI-RADS v2.1 não contém recomendações de gerenciamento, pois essas decisões também dependem de outros fatores, como antígeno específico da próstata, histórico clínico, experiência local e preferências do paciente. 

No entanto, um estudo sobre desempenho diagnóstico da RM de próstata definem lesões PI-RADS > 3 como positivas para câncer clinicamente significativo. Para uma lesão PI-RADS 3, a literatura ainda é conflitante se todas requerem biópsia. Em alguns estudos, a faixa de cânceres de próstata clinicamente significativos em homens com lesões PI-RADS 3 variou de 12% a 33%. 

Em linhas gerais, a biópsia deve ser considerada para lesões PI-RADS 4 ou 5, mas não para lesões PI-RADS 1 ou 2. Não há um consenso para abordagem do PI-RADS 3. Algumas literaturas sugerindo biopsia direcionada, ou observação, ou realização de exames adicionais como PSA.