Procedimentos guiados por ultrassom nas vertebrais e paravertebrais: o que preciso saber para prática clínica?

Os procedimentos guiados por ultrassom vertebrais e paravertebrais têm emergido como uma ferramenta essencial na prática clínica, oferecendo uma abordagem precisa e minimamente invasiva para diagnóstico e tratamento de uma variedade de condições relacionadas à coluna vertebral.

Assim, a utilização do ultrassom como guia proporciona aos médicos uma visualização em tempo real das estruturas anatômicas profundas, permitindo a orientação precisa de agulhas e instrumentos terapêuticos.

Anatomia das vertebras e paravertebras

Para entender os procedimentos guiados por ultrassom vertebrais e paravertebrais, é essencial ter uma compreensão sólida da anatomia das vértebras e das estruturas paravertebrais. Dessa forma, a coluna vertebral é uma estrutura complexa e vital do corpo humano, composta por uma série de vértebras intercaladas por discos intervertebrais, ligamentos, músculos e nervos.

As vértebras são os blocos de construção da coluna vertebral e são classificadas em cinco regiões:

• Cervical
• Torácica
• Lombar
• Sacral
• Coccígea.

Cada vértebra consiste em um corpo vertebral, um arco vertebral e várias proeminências ósseas, incluindo processos espinhosos, transversos e articulares.

Ao longo da coluna vertebral, as estruturas paravertebrais desempenham um papel essencial na estabilização e no suporte do complexo vertebral. Estas incluem os músculos paravertebrais, como os músculos eretores da espinha, que se estendem ao longo de toda a extensão da coluna vertebral, bem como os ligamentos que conectam as vértebras entre si.

Como é feita a ultrassom nas vertebrais e paravertebrais?

O uso do ultrassom nas vertebrais e paravertebrais tem se destacado como uma abordagem eficaz na prática clínica moderna. Nos procedimentos guiados por ultrassom vertebrais e paravertebrais, uma sonda de ultrassom é colocada na pele sobre a área de interesse. Assim, permite-se uma visualização direta das estruturas ósseas, musculares e nervosas da coluna vertebral e região adjacente. Isso é especialmente útil em procedimentos como injeções epidurais, bloqueios nervosos e biópsias guiadas por imagem.

Dessa forma, o ultrassom oferece vantagens significativas sobre outras modalidades de imagem, como a fluoroscopia ou a tomografia computadorizada. Isso ocorre devido à sua capacidade de fornecer imagens em tempo real, sem exposição à radiação ionizante. Isso não apenas reduz os riscos associados à exposição à radiação para pacientes e profissionais de saúde, mas também permite uma visualização dinâmica e precisa das estruturas anatômicas em movimento.

Procedimentos guiados por ultrassom nas vertebrais e paravertebrais

Conheça os principais procedimentos que utilizam a ultrassom nas vertebrais e paravertebrais.

Bloqueio paravertebral guiado por ultrassom

O bloqueio paravertebral (PVB) é uma técnica que promove o bloqueio ipsilateral dos sistemas somatossensorial e simpático em vários níveis vertebrais. O PVB é utilizado como parte de uma anestesia combinada com anestesia geral, mas também pode ser usado como técnica anestésica isolada, embora menos frequentemente.

Assim, é amplamente aplicado para proporcionar analgesia intraoperatória e pós-operatória eficaz em cirurgias torácicas e mamárias. Além disso, é utilizado para o manejo da dor não-cirúrgica, como em fraturas de costelas.

Matériais necessários para o procedimento

O procedimento requer equipamentos específicos, incluindo um:

• Transdutor de ultrassom de alta frequência (10-12 MHz) linear ou convexo
• Agulha Tuohy ecogênica 18G
• Seringa de 10 mL
• Agulha 25G com anestésico local para infiltração cutânea
• Solução de anestésico local de alto volume e longa duração para injeção no espaço paravertebral.

O procedimento de bloqueio paravertebral guiado por ultrassom

Para iniciar o procedimento, é importante que o profissional identifique os marcos de superfície relevantes para determinar o nível adequado da coluna vertebral. Durante o escaneamento por ultrassom, é importante manter a referência correta para evitar desvios do nível do bloqueio. Recomenda-se marcar a pele do paciente com uma caneta marcadora permanente antes do início do procedimento para garantir precisão. Alguns marcos-chave utilizados incluem o processo cervical mais proeminente (C7), a espinha da escápula (nível vertebral T3), e os ângulos inferiores da escápula (nível vertebral T7). Para bloqueios paravertebrais na região lombar, as cristas ilíacas bilateralmente (linha de Tuffier) correspondem ao corpo vertebral L4, facilitando a localização durante o ultrassom.

Os pacientes geralmente recebem sedação intravenosa e analgesia com opióides antes do procedimento, já que o bloqueio pode ser desconfortável enquanto acordados. A dose usualmente consiste em midazolam intravenoso (2-4 mg) e fentanil intravenoso (25-50 μg), desde que não haja contraindicações.

Injeções epidurais guiadas por ultrassom nas vertebrais e paravertebrais

As injeções caudais são intervenções diagnósticas ou terapêuticas necessárias em síndromes de dor lombossacral, especialmente em casos de estenose espinhal e síndrome pós-laminectomia, nos quais o acesso peridural lombar é mais desafiador ou indesejável.

No procedimento, o paciente é posicionado em decúbito ventral, e o hiato sacral é localizado através da palpação. Um transdutor linear de alta frequência (ou, em pacientes obesos, um transdutor curvo de baixa frequência) é então colocado transversalmente na linha média para obter uma visão transversal do hiato sacral. Nesta visualização, as proeminências ósseas dos dois cornos sacrais aparecem como duas estruturas hiperecoicas em forma de U invertido.

Entre esses cornos, existem duas estruturas semelhantes a faixas hiperecoicas:

• O ligamento sacrococcígeo superiormente
• Superfície óssea dorsal do sacro inferiormente.

Procedimento de injeções epidurais guiadas por ultrassom

Na ultrassonografia de eixo curto, observa-se os dois cornos sacrais (indicados pelo asterisco) como duas estruturas hiperecoicas invertidas em forma de U. As setas indicam o ligamento sacrococcígeo que cobre o hiato sacral. Geralmente, o profissional percebe uma sensação de “pop” ou “dar” ao penetrar o ligamento sacrococcígeo.

Posteriormente, o transdutor é girado em 90 graus para obter uma visão longitudinal do sacro e do hiato sacral, e a agulha é avançada no canal sacral sob orientação ultrassonográfica em tempo real. Essa técnica proporciona uma abordagem precisa e eficaz para a realização de injeções caudais, minimizando os riscos e melhorando os resultados clínicos.

Na imagem abaixo, uma ultrassonografia de eixo curto, os dois cornos sacrais (indicados pelo asterisco) mostram-se como duas estruturas hiperecoicas invertidas em forma de U. As setas destacam o ligamento sacrococcígeo que cobre o hiato sacral.

Fonte: nysora.com

Radiofrequência guiada por ultrassom

A radiofrequência guiada por ultrassom é uma técnica terapêutica inovadora que combina o uso do ultrassom para visualização em tempo real com a aplicação de energia de radiofrequência para tratar a dor crônica na região da coluna vertebral e articulações adjacentes.

Nesse procedimento, o médico utiliza um transdutor de ultrassom para visualizar as estruturas anatômicas da coluna vertebral e localizar precisamente os nervos responsáveis pela transmissão da dor. Identificando os alvos terapêuticos, como os nervos facetários ou os nervos do gânglio dorsal, o médico insere uma agulha até o local desejado sob orientação ultrassonográfica.

Com a agulha devidamente posicionada, a energia de radiofrequência é então aplicada ao nervo alvo, aquecendo-o e interrompendo sua capacidade de transmitir sinais de dor ao cérebro. Assim, esse processo, conhecido como neurotomia por radiofrequência, pode proporcionar alívio significativo e duradouro da dor crônica na coluna vertebral e articulações adjacentes.

Principais vantagens da radiofrequência guiada por ultrassom

A vantagem da radiofrequência guiada por ultrassom reside na sua capacidade de oferecer uma visualização em tempo real durante todo o procedimento, permitindo uma precisão excepcional na localização e tratamento dos nervos responsáveis pela dor.

Além disso, essa abordagem minimamente invasiva geralmente resulta em menor desconforto para o paciente, recuperação mais rápida e menor risco de complicações em comparação com técnicas convencionais.

Biópsia guiada por ultrassom na coluna vertebral

A biópsia guiada por ultrassom na coluna vertebral é um procedimento realizado para coletar amostras de tecido de lesões suspeitas na coluna vertebral ou nas estruturas adjacentes, como os tecidos paravertebrais. Assim, essa técnica é empregada quando há a necessidade de diagnóstico preciso de condições como:

• Tumores ósseos
• Metástases
• Infecções
• Outras lesões que afetam a coluna vertebral.

Dessa forma, durante o procedimento, o médico utiliza o ultrassom para visualizar em tempo real a lesão alvo e as estruturas circundantes. Isso permite uma orientação precisa da agulha até o local da biópsia, minimizando o risco de danos aos tecidos adjacentes e aumentando a probabilidade de obtenção de uma amostra representativa.

Assim, antes da biópsia, é comum realizar uma anestesia local para minimizar o desconforto durante o procedimento. Durante o procedimento, o profissional insere uma agulha apropriada na pele e a guia pela imagem de ultrassom até a área da lesão.

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Referência bibligráfica

• Chin KJ, Perlas A, Chan V. The ultrasound-assisted paraspinous approach to lumbar neuraxial blockade: a simplified technique in patients with difficult anatomy. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 668-73.
• Ben-Ari A, Moreno M, Chelly JE, Bigeleisen PE. Ultrasound-guided paravertebral block using an intercostal approach.Anesth Analg. 200; 109(5):1691-1694.
• Pace MM, Sharma B, Anderson-Dam J, Fleischmann K, Warren L, Stefanovich P. Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade: a retrospective study of the incidence of complications. Anesth Analg. 2016;122(4):1186-1191.