Exame de histerossonossalpingografia: o que preciso saber?

A histerossonossalpingografia (HSS) é um procedimento especializado usado para avaliar a anatomia do útero e das tubas uterinas, bem como para diagnosticar possíveis patologias nessas estruturas. É uma ferramenta crucial na avaliação da infertilidade, anormalidades uterinas, como pólipos e miomas, e obstruções tubárias. 

Neste artigo, discutiremos em detalhes o que os médicos precisam saber sobre este exame, incluindo suas indicações, contraindicações, diferenças em relação à histerossalpingografia convencional e os principais achados dos exames.

O que é a histerossonossalpingografia?

A histerossonossalpingografia é um procedimento de imagem que combina ultrassonografia transvaginal e injeção de contraste na cavidade uterina. Injeta-se este contraste através do colo do útero sob controle ultrassonográfico, permitindo uma visualização detalhada da cavidade uterina e das tubas uterinas.

A grande parte das vezes utiliza-se como contraste a solução salina e chamamos este procedimento de sonohisterografia (SIS). Entretanto, existe uma variação da histerossalpingografia chamada de HyCoSy, que é quando utilizamos solução salina estéril misturada com ar, contraste ou espuma formando microbolhas. Dentre as opções disponíveis, a mais utilizada são as de microbolhas de segunda geração, por serem mais estáveis, de fácil acesso e sem reações adversas.

A combinação da ultrassonografia com o contraste oferece vantagens significativas em termos de resolução e delineamento das estruturas anatômicas em comparação com a histerossalpingografia convencional.

O exame não requer grande estrutura para sua realização, podendo o médico realizá-lo facilmente no próprio consultório. É rápido, de fácil execução, possui custo mínimo, as pacientes o toleram bem e apresenta baixa taxa de complicações.

Indicação da histerossonossalpingografia

A histerossonossalpingografia é útil para avaliação da cavidade uterina e endométrio. Com isso, é possível identificar patologias importantes como:

• Pólipos
• Hiperplasia
• Câncer de endométrio
• Leiomiomas e aderências
• Sangramento uterino anormal 
• Avaliação da infertilidade e de perda gestacional recorrente.

No caso da HyCoSy, a sua principal indicação é de determinar a patência das tubas uterinas e de confirmar a oclusão tubária após procedimento de esterilização. 

Recentemente a literatura tem destacado a histerossonossalpingografia como método de eleição para a investigação da infertilidade feminina, pelo fato de em um único momento e exame, é possível avaliar diferentes causas de infertilidade, tais como:

• Perviedade tubária;
• Diagnóstico e estadiamento da endometriose;
• Avaliação da reserva ovariana pela contagem de folículos antrais;
• Doenças endometriais, tais com pólipo endometrial e sinéquias;
• Doenças miometriais como mioma uterino e adenomiose;
• Avaliação das malformações mullerianas;
• Hidrossalpinge.

Contraindicações para o exame

Apesar de ser um exame com pouca taxa de complicações ou efeitos colaterais, há algumas contraindicações às quais os médicos devem estar sempre atentos. São elas: 

• Pacientes com infecção pélvica ativa ou corrimento vaginal;
• Usuárias de DIU;
• Gestantes;
• Suspeita de malignidade,
• Sangramento vaginal ativo não diagnosticado.

Acurácia da Histerossonossalpingografia em comparação com a Histerossalpingografia

A histerossalpingografia (HSG) também é um procedimento ambulatorial que auxilia o médico na análise da cavidade uterina e da permeabilidade das trompas de falópio. De forma geral, utiliza-se em investigação de infertilidade e/ou suspeitas de animais uterinas congênitas. Há injeção de material contrastado e faz-se fluoroscopia com iodo solúvel em água. 

Embora as indicações e a acurácia na avaliação da pervidade tubária sejam semelhantes entre a histerossonossalpingografia e a histerossalpingografia, diversos estudos demonstraram que a histerossonossalpingografia apresenta desempenho equivalente. No entanto, a histerossonossalpingografia oferece algumas vantagens em relação à histerossalpingografia, tais como:

• Não expor a paciente à radiação;
• Não usar contraste iodado, que oferece risco maior de alergia do que o contraste de microbolhas usado ao US;
• Avaliar melhor estruturas e doenças da pelve com o US.

Realização do exame

É fundamental que, caso não seja o médico ginecologista e obstetra que acompanha a mulher, escrever um relatório fornecendo as informações de sinais, sintomas, motivo da solicitação e suspeitas diagnósticas. Isso possibilita ao médico que realizar a histerossonossalpingografia interpretar o exame de forma adequada e buscar com mais atenção o que se deseja.

Caso haja suspeita de gravidez, é aconselhado realizar um teste antes da realização do exame. Além disso, o médico deve sempre se atentar às contraindicações do exame, sempre questionando à paciente sobre sua história, sinais e sintomas. 

A média de duração do exame é de 12 minutos. 

Preparação da paciente

Realiza-se o exame na fase folicular precoce, mais próximo ao final da menstruação ou idealmente após o término do fluxo menstrual. Além disso, deve ser feito até o 10º dia do ciclo, pois o endométrio está muito fino neste estágio do ciclo.

Antes de se iniciar a injeção de contraste, seja ele solução salina (SIS) ou microbolhas (HyCoSy), é importante realizar a ultrassonografia transvaginal para identificação da anatomia pélvica, podendo desde já identificar alguma alteração não fisiológica. Além disso, é útil para saber a orientação e flexão do útero para colocarmos os cateteres. 

Antes da inserção, o cateter deve ser lavado com líquido estéril para evitar a introdução de ar durante o estudo. Depois a limpeza do óstio externo, do canal cervical e/ou da cavidade uterina deve ser cateterizada por técnica asséptica e soro fisiológico ou outro líquido de contraste instilado lentamente por injeção manual sob ultrassonografia em tempo real  imagiologia. Os exames de imagem devem incluir varredura em tempo real do endométrio e do canal cervical.

Anestesia para a realização da histerossonossalpingografia

No caso da SIS e da HyCoSy, anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) podem ser utilizados, mas não há necessidade de anestesia ou analgesia. 

Imagens obtidas

Recomenda-se instilar líquido na cavidade endometrial com US em tempo real, garantindo a visualização adequada. O útero é fotografado em um plano transversal, visualizando ambas as simultaneamente. O contraste é então instilado sob visualização direta da US, avaliando a passagem do contraste pelos trajetos das tubas uterinas, incluindo o porções intersticiais e ístmicas, ampola e passagem de contraste da fímbria. 

• O acúmulo de contraste na pelve é consistente com pelo menos um tubo patente
• A falta de permeabilidade tubária deve ser considerada com turbilhonamento de contraste nas regiões cornuais do endométrio;
• O espasmo tubário pode resultar em uma aparência semelhante.

As imagens devem ser obtidas no plano transversal, visualizando-se idealmente as duas tubas uterinas simultaneamente.

Dificuldades para realizar a histerossonossalpingografia

Por vezes, pode ser desafiador posicionar adequadamente o cateter flexível devido a estenose cervical, posicionamento uterino atípico ou contorno uterino anormal. Uma forma de corrigir esse problema é ajustar a posição do espéculo, movendo sua alça para cima ou para baixo, pode modificar o ângulo do colo do útero em relação ao fundo, facilitando assim a inserção bem-sucedida do cateter.

Utilizar um cateter com estilete ou feito de material menos maleável também pode ser uma alternativa eficaz. Em vez do tentáculo convencional, um estabilizador cervical pode ser utilizado como opção aceitável. Em certos casos, pode ser necessário realizar dilatação cervical por métodos médicos ou mecânicos.

Além disso, podemos ter ainda:

• Vazamento de meio de contraste
• Estenose cervical
• Bolhas de ar que podem imitar defeitos de enchimento no útero ou nas trompas
• Visualização inadequada da cavidade uterina
• Trompa de falópio bloqueada
• Intravasamento
• Artefatos externos. 

E a histeroscopia, o que é?

A histeroscopia e a histerossalpingografia são ambos procedimentos diagnósticos utilizados na avaliação do sistema reprodutivo feminino, mas diferem em termos de técnica e objetivo.

Técnica

Durante a histeroscopia, o médico insere diretamente o histeroscópio através do canal vaginal e do colo do útero para visualizar a cavidade uterina. Este instrumento possui uma câmera na ponta, permitindo ao médico examinar visualmente a parede interna do útero em tempo real.

Já na histerossonossalpingografia é um procedimento radiológico no qual injeta-se um contraste radiopaco através do colo do útero vendo a imagem através de ultrassom em tempo real. Isso permite a visualização das estruturas internas do útero e das trompas de falópio em uma série de imagens.

Quanto ao objetivo

O principal objetivo da histeroscopia é examinar diretamente a cavidade uterina em busca de anormalidades, como pólipos, miomas, septos uterinos, aderências ou outras malformações. Além disso, a histeroscopia também pode ser usada para realizar procedimentos terapêuticos, como a remoção de pólipos ou miomas.

A principal finalidade da histerossonossalpingografia é avaliar a permeabilidade das trompas de falópio e identificar possíveis obstruções ou outras anormalidades tubárias. Além disso, a histerossalpingografia também pode fornecer informações sobre a forma do útero e detectar anormalidades como malformações uterinas ou aderências.

Curso de Histerossonossalpingografia (Hycosy)

Para os médicos interessados em aprimorar seus conhecimentos e habilidades em Histerossonossalpingografia (Hycosy), o Cetrus oferece um curso abrangente que aborda todos os aspectos desse importante procedimento diagnóstico. 

Capacitar-se nessa técnica não só contribui para uma melhor compreensão da saúde reprodutiva feminina, mas também permite que os médicos ofereçam um serviço mais completo e acessível aos seus pacientes. 

Ao realizar o curso do Cetrus, os médicos estarão preparados para realizar a Histerossonossalpingografia com segurança e precisão em seus próprios consultórios, beneficiando assim a comunidade médica e seus pacientes.

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Referências

1. DINIZ, A.L.D. et al. A Histerossalpingo-sonografia como Método de Avaliação da Permeabilidade Tubária em Pacientes Inférteis. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 23 (8) • Set 2001
2. GOLDSTEIN, S.R. Saline infusion sonohysterography. UpToDate, 2024. 
3. LEE, S.I.; KILCONYNE, A. Hysterosalpingography. UpToDate, 2024. 
4. The American College of Radiology, with more than 30,000 members, is the principal organization of radiologists, radiation onc (acr.org)