Anestesia regional guiada por ultrassonografia: orientações de conduta com foco na prática

Saiba como utilizar a ultrassonografia na anestesia regional, uma ferramenta que possibilita mais segurança ao paciente. 

A utilização da ultrassonografia como ferramenta complementar na administração de anestesia regional tem se tornado uma prática cada vez mais difundida e recomendada dentro da comunidade médica. 

Essa abordagem, que combina a precisão da imagem ultrassonográfica com os princípios da anestesia regional, oferece vantagens significativas em termos de eficácia do procedimento pelo anestesista e de segurança do paciente.

Diferença entre anestesia e sedação

Antes de falarmos especificamente sobre anestesia regional, é importante diferenciarmos anestesia de sedação. Ambas são abordagens distintas utilizadas para proporcionar conforto e alívio da dor durante procedimentos médicos ou cirúrgicos, mas há diferenças significativas entre elas.

Anestesia

A anestesia é um estado de ausência de sensação, geralmente acompanhado de perda de consciência, perda de reflexos e imobilidade muscular. Seu principal objetivo é bloquear a percepção da dor e fornecer condições ideais para procedimentos invasivos ou cirúrgicos.  

Existem diferentes tipos de anestesia, como anestesia geral, anestesia regional e anestesia local. Cada tipo varia em termos de profundidade do bloqueio sensorial e dos níveis de consciência do paciente. Dessa forma, pode ser ou não necessária ventilação assistida ou controle da via aérea.

Sedação

No caso da sedação, este é um estado de depressão do sistema nervoso central que resulta em diminuição da consciência e relaxamento do paciente, sem necessariamente induzir sono profundo ou perda de reflexos. O paciente pode permanecer consciente e capaz de responder a estímulos, mas em um estado de relaxamento e calma.

A sedação pode ser leve, moderada ou profunda, dependendo da quantidade de medicamento administrado e do nível de depressão do sistema nervoso central induzido. O paciente geralmente mantém a ventilação espontânea, sem necessidade de suporte respiratório.

Tipos de anestesia

Existem vários tipos de anestesia, cada um com suas próprias características e aplicações. Os principais tipos de anestesia são a anestesia:

• Geral
• Regional 
• Local. 

De forma geral, usa-se a anestesia geral para induzir uma perda completa da consciência, levando o paciente a um estado de sono profundo. Administra-a por via intravenosa e/ou inalação de gases anestésicos. Indica-se seu uso em cirurgias extensas, procedimentos complexos ou pacientes que não podem tolerar estar acordados durante o procedimento.

A anestesia regional envolve o bloqueio da condução nervosa, envolvendo o neuro-eixo. Inclui técnicas como bloqueios de nervos periféricos, bloqueios epidurais e raquidianos. Ela pode ser usada sozinha ou em combinação com anestesia geral para fornecer analgesia intra e pós-operatória. Falaremos mais sobre ela abaixo. 

Já a anestesia local envolve a administração de anestésicos diretamente no local da cirurgia ou procedimento, geralmente por meio de injeção. Bloqueia a aferência sensorial distal, proporcionando anestesia para pequenos procedimentos cirúrgicos ou manipulações dolorosas. Como exemplos de anestésicos utilizados temos a lidocaína, bupivacaína e ropivacaína. 

Anestesia regional: o que é?

Anestesia regional é uma técnica de anestesia que envolve o bloqueio seletivo de nervos específicos ou grupos de nervos para produzir uma área de anestesia em uma parte do corpo. 

Essa técnica é frequentemente utilizada para procedimentos cirúrgicos em que apenas uma região do corpo precisa ser anestesiada, oferecendo vantagens como menor risco de complicações sistêmicas e recuperação mais rápida do que a anestesia geral.

Tipos de anestesia regional

Existem basicamente três tipos de anestesia regional: 

Anestesia peridural ou epidural

Consiste na administração de anestésico local na região do espaço peridural, localizado entre o ligamento amarelo e a dura máter, próximo à medula espinhal. 

Esse tipo de anestesia pode ser usado para anestesiar áreas como o abdômen, a pelve, as pernas e o períneo, e é frequentemente utilizado durante o trabalho de parto ou para cirurgias abdominais e ortopédicas.

Raquianestesia (subaracnóidea) 

Este tipo de anestesia regional é similar à anestesia epidural, mas envolve a injeção de anestésico local diretamente no líquido cefalorraquidiano dentro do canal espinhal. Ou seja, atravessa a dura máter. 

Isso resulta em uma anestesia mais rápida e intensa, frequentemente utilizada para cirurgias de curta duração nas regiões inferiores do corpo, como as pernas ou o períneo.

Bloqueio de nervos periféricos

Neste tipo de anestesia, injeta-se o anestésico local próximo a um ou mais nervos periféricos específicos que inervam a área a ser anestesiada. Podemos dividir esses bloqueios em simples ou múltiplos, dependendo do número de nervos-alvo.

Exemplos comuns incluem bloqueio do plexo braquial para cirurgias de membros superiores e bloqueio do nervo ciático para cirurgias de membros inferiores.

Complicações da anestesia regional 

Embora a anestesia regional seja geralmente considerada segura e eficaz, assim como qualquer procedimento médico, ela pode estar associada a algumas complicações. As principais complicações da anestesia regional incluem:

• Hematoma epidural
• Infecção
• Trauma direto por agulha ou cateter 
• Cefaleia pós-punção
• Lesão nervosa 
• Lesão vascular 
• Reações alérgicas
• Toxicidade do Sistema Nervoso Central 
• Toxicidade Cardiovascular 

De todos esses, a infecção é algo que podemos mais evitar. Por isso, em caso de anestesia regional guiada por ultrassom, é importante adotar uma técnica estéril. 

Técnicas da anestesia regional com uso do ultrassom

Para além de dominar os mecanismos de ação dos anestésicos e quais as suas indicações, o médico deve saber realizar a aplicação de forma correta. É importante ter cuidado no local onde se realizará a inserção da agulha com o fármaco para evitar traumas, lesões vasculares e nervosas, entre outras complicações possíveis de uma anestesia regional.

De forma geral, os profissionais realizam anestesias regionais com base na palpação de referências ósseas. Por exemplo, a raquianestesia deve ser realizada após a segunda vértebra lombar (L2), que é o local onde não há mais medula, para evitar causar um trauma raquimedular. 

Com o uso do ultrassom, a identificação e a aplicação da anestesia se tornaram mais fáceis de serem realizadas, aumentando o sucesso do procedimento. Isto porque o ultrassom pode ser usado para:

• Determinar com mais precisão o nível da coluna vertebral para o bloqueio;
• Consegue estimar a profundidade da pele até a dura-máter;
• Confirmar a linha média;
• Identificar o interespaço mais acessível e o ângulo ideal para inserção da agulha. 

De forma geral, a ultrassonografia é melhor para analisar a região torácica e lombar. 

Imagens do ultrassom

O primeiro passo para obter a imagem do ultrassom é colocar o paciente em posição sentada, flexionando a coluna lombossacral, e então iniciar a palpação dos processos espinhosos para orientação anatômica.  Com o uso de transdutor de baixa frequência, curvilíneo, é possível então observar estruturas mais profundas. 

As quatro orientações do transdutor usadas na anestesia regional são:

• Parassagital: identificar a localização das lâminas e o espaço interlaminar. 
• Parassagital oblíqua: profundidade do espaço interlaminar, que fica entre o complexo posterior (ligamento amarelo e dura máter) e o complexo anterior (ligamento longitudinal/ corpo vertral). 
• Transversal: identifica a linha média, serve para medir a profundidade de um espaço intermediário alvo e avaliar a rotação da coluna. 
• Diagonal. 

Na imagem abaixo é possível observar o local de inserção do transdutor utilizando como referência os processos anatômicos:

Fonte: KAMDAR; HAO, 2024. 

Benefícios da ultrassonografia 

O uso da ultrassonografia na anestesia regional oferece uma série de benefícios, incluindo uma visualização anatômica aprimorada, administração mais precisa da anestesia, redução do tempo de procedimento, minimização de complicações e melhor satisfação do paciente. 

Essa abordagem representa um avanço significativo na prática da anestesiologia, permitindo uma prestação de cuidados mais segura e eficaz para os pacientes submetidos a procedimentos de anestesia regional.

Abaixo, confira os benefícios para cada tipo de anestesia regional. 

Anestesia regional: bloqueio de nervos periféricos 

Segundo Jeng e Rosenblatt (2024), a utilização da ultrassonografia possibilita a visualização direta da posição da agulha em relação aos nervos alvo, vasos sanguíneos e estruturas circundantes, além de permitir a observação em tempo real do anestésico local durante e após a injeção. Comparado com as técnicas de estimulação de nervos, o uso do ultrassom apresenta vantagens significativas:

• Aumenta a taxa de sucesso do bloqueio.
• Reduz o tempo necessário para realizar o bloqueio e o início da sua eficácia.
• Diminui a quantidade de anestésico local necessária para alcançar um bloqueio eficaz.
• Está associado a uma menor incidência de punção vascular e toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST).
• Minimiza o risco de complicações como pneumotórax e bloqueio do nervo frênico.

Benefícios da ultrassonografia na anestesia peridural/epidural

A utilização do ultrassom antes do procedimento de anestesia peri/epidural pode desempenhar um papel crucial ao identificar o espaço intervertebral adequado para a inserção da agulha, além de estimar a profundidade necessária para alcançar o espaço epidural. 

Este método pode oferecer benefícios significativos especialmente a pacientes com obesidade ou anatomia alterada, nos quais os pontos de referência tradicionais na superfície da pele podem se mostrar imprecisos ou difíceis de identificar.

Anestesia regional: raquianestesia

Rotineiramente, empregamos a ultrassonografia pré-procedimento em pacientes com dificuldades na identificação dos marcos anatômicos. Essa técnica é cada vez mais utilizada para definir a anatomia antes da realização da raquianestesia. 

O ultrassom pode auxiliar na identificação do espaço intervertebral para inserção da agulha e na estimativa da profundidade do espaço subaracnóideo, especialmente em pacientes com obesidade ou anatomia desafiadora. 

Geralmente, utiliza-se uma matriz curva de baixa frequência escaneando a parte posterior nos planos parassagital e transversal.
Após identificarmos a linha média e os espaços interespinhosos lombares, marcamos esses pontos nas costas e estimamos a profundidade do espaço subaracnóideo para inserir a agulha raquidiana.

Treinamento prático do uso de ultrassonografia na anestesia regional

Se você é médico anestesista e deseja se capacitar no uso de ultrassom para realizar de forma mais segura as anestesias regionais, conheça os cursos práticos e teóricos do Cetrus:

• Treinamento Prático de Anestesia Regional em Cadáver I: Membros Superiores e Parede Torácica
• Treinamento Prático de Anestesia Regional em Cadáver II: Membros Inferiores e Parede Abdominal
• Ultrassonografia em Anestesia
• Treinamento Prático de Anestesia Regional em Cadáver Fresh Frozen 

Assista ao vídeo: US anestesia com Dr. Luiz Fernando dos Reis Falcão

Referências 

1. DELEON, A.M.; WONG, C.A. Spinal anesthesia: Technique. UpToDate, 2024
2. ITUK, U.; WONG, C.A. Epidural and combined spinal-epidural anesthesia: Techniques. UpToDate, 2024
3. JENG, C.L.; RESENBLATT, M.A. Lower extremity nerve blocks: Techniques. UpToDate, 2024
4. JENG, C.L.; RESENBLATT, M.A. Overview of peripheral nerve blocks.  UpToDate, 2024
5. KAMDAR, B.B.; HAO, D. Ultrasound guidance for neuraxial anesthesia techniques. UpToDate, 2024