Tipos de exame físico e de imagem essenciais para avaliar lesão na cartilagem do joelho

Aprenda a realizar um exame físico de qualidade no paciente com lesão em cartilagem, bem como a identificar sinais importantes em exames de imagem. Boa leitura! 

As lesões de cartilagem do joelho são dolorosas e capazes de comprometer diretamente a qualidade de vida do paciente com a condição. Assim sendo, compreender os sintomas e sinais associados às lesões na cartilagem do joelho é crucial para os médicos fazerem o diagnóstico precoce e elaborem o plano de tratamento adequado. 

Dessa maneira, a combinação de avaliação clínica minuciosa e o uso de exames de imagem pode auxiliar os médicos a oferecerem o melhor cuidado aos pacientes, visando minimizar a dor, restaurar a função e melhorar a qualidade de vida.

Lesão na cartilagem do joelho: identificando com técnicas de avaliação clínica

A avaliação da articulação do joelho representa, muitas vezes, um desafio para o médico generalista, uma vez que há uma grande quantidade de estruturas presentes nessa articulação. Sendo assim, é fundamental a aplicação de testes sistemáticos para a avaliação de uma possível lesão na cartilagem.

Por essa razão, é importante que o médico valorize a história clínica antes de se iniciar os testes do exame físico, considerando a cronologia da dor e a sensação descrita pelo paciente. Essas informações podem ser fundamentais para distinguir um quadro agudo de um crônico, bem como associar a um quadro insidioso.

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Exame físico na avaliação de lesão na cartilagem do joelho

O exame físico do paciente com dor inespecífica do joelho deve se iniciar por uma inspeção visual cuidadosa, em busca de sinais como:

• deformidades;
• sinais de trauma;
• edema;
• assimetria.

Em seguida, a palpação da região deve ser realizada com cuidado, visando sentir áreas doloridas, edemaciadas ou irregulares na superfície articular.

Teste de estabilidade joelho: pode ser usado para avaliar lesão na cartilagem do joelho?

Os testes de estabilidade do joelho desempenham um papel fundamental na avaliação de lesões meniscais ou ligamentares, sendo eles:

Teste de McMurray: usado para avaliar o movimento do joelho e a lesão meniscal

Na imagem abaixo, vemos como o Teste de McMurray deve ser conduzido. Para realizar a manobra, o examinador coloca o polegar e o indicador nas linhas articulares medial e lateral enquanto o joelho é flexionado passivamente e estendido várias vezes em um movimento suave para frente e para trás. 

Nesse sentido, a flexão e extensão são realizadas com a tíbia girada internamente por várias repetições (A e B) e depois com a tíbia girada externamente por várias repetições (C e D). Por consequência, o médico sente uma sensação de estalo ao longo da linha articular ao realizar a manobra.

Assim sendo, o teste é positivo quando há dor na linha articular, podendo ou não ocorrer um estalo. Também é possível haver uma amplitude de movimento limitada, sendo que um teste positivo sugere lesão meniscal.

Teste de Apley

O Teste de Apley avalia a dor e a amplitude de movimento do joelho, em especial após lesões meniscais ou ligamentares.

Na imagem a seguir, é possível visualizar como é feito esse exame físico para avaliação do joelho:

Teste de Tessália: simular as forças de carga colocadas sobre o joelho

Durante o Teste de Tessália, o paciente e o examinador se posicionam frente a frente, unindo as mãos para suporte.

Em seguida, o paciente ergue-se com uma perna, mantendo o joelho dobrado a 20 graus, e realiza movimentos de rotação do joelho e do corpo, mantendo a flexão do joelho. Dessa maneira, ocorre a rotação interna e externa do joelho, exercendo pressão sobre o menisco.

Se houver dor, sensação de bloqueio ou aperto, considera-se um resultado positivo. Além disso, é importante iniciar o teste no joelho não afetado para permitir que o paciente se familiarize e, então, comparar com o joelho afetado.

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Lesão no joelho: sinais e sintomas associados a diferentes tipos

Os pacientes muitas vezes descrevem a dor de diferentes tipos de lesões como difusa ou vaga na região do joelho, podendo ser intermitente ou constante.

Entretanto, alguns relatam sensação de travamento ou agarramento durante certos movimentos, associada a estalidos ou crepitação. Além disso, é possível notar dor ao dobrar ou estender o joelho de maneira completa, sendo acompanhada de inchaço e instabilidade.

Sintomas específicos de lesão na cartilagem do joelho

Os pacientes com lesões na cartilagem do joelho podem descrever a dor de várias maneiras, dependendo da extensão e da natureza da lesão.

Nesse sentido, algumas descrições comuns de dor associada a lesão na cartilagem do joelho são:

• dor vaga ou difusa, sendo difícil para o paciente localizar exatamente o ponto da dor;
• dor intermitente, como ao se levantar após longos períodos sentado;
• dor crônica, durante atividades físicas ou após períodos de descanso;
• sensação de travamento ou agarramento durante movimentos específicos, como ao se levantar de uma cadeira ou subir escadas;
• dor ao dobrar ou endireitar o joelho devido à movimentação inadequada dos fragmentos da cartilagem lesionada;
• inchaço e sensação de instabilidade;
• sons de estalidos, crepitação ou rangidos descritos pelo paciente ao mover o joelho afetado.

Vale ressaltar que esses sons podem ser resultado de irregularidades na superfície da cartilagem ou fragmentos soltos na articulação. Além disso, essas descrições são bastante variáveis, pois a experiência da dor pode ser única para cada paciente e dependerá do tipo e da extensão da lesão na cartilagem do joelho.

Sendo assim, é importante que o médico investigue esses sintomas com detalhes para determinar a causa subjacente e planejar a abordagem de tratamento adequada.

Avaliação de lesão meniscal: opções de exame de imagem 

As lesões meniscais estão associadas com frequência a danos ligamentares, especialmente em lesões graves no joelho. Assim sendo, alguns desses danos incluem:

• ruptura do menisco medial;
• ligamento cruzado anterior;
• ligamento colateral medial.

Por essa razão, há várias opções de exames de imagem para avaliar possíveis rupturas meniscais, incluindo:

Radiografia

Embora não visualize os meniscos de maneira direta, a radiografia simples pode indicar a presença de uma ruptura crônica por meio do estreitamento acentuado do espaço articular na doença articular degenerativa avançada.

Ressonância magnética

A ressonância magnética (RM) é o método preferido para avaliar meniscos, ligamentos e tendões, uma vez que demonstra uma ampla gama de patologias meniscais, desde degeneração até rupturas completas.

Além disso, rupturas horizontais ou oblíquas são comuns em joelhos sintomáticos e assintomáticos, sendo que a detecção em joelhos sem sintomas aumenta com a idade.

Estudos indicam que mesmo em indivíduos assintomáticos, as rupturas meniscais são relativamente frequentes, com uma prevalência significativa em diferentes faixas etárias. Ademais, rupturas radiais, verticais, complexas ou deslocadas se associam a dor no joelho de maneira geral.

Ainda, o menisco discoide é uma malformação congênita que afeta o menisco lateral, estando ligado a um maior risco de degeneração e ruptura meniscal. Porém, a ressonância magnética permite diagnosticar essa malformação e suas complicações.

Artrografia por tomografia computadorizada

A artrografia por tomografia computadorizada (TC) é uma alternativa quando a ressonância magnética não pode ser realizada, visto que oferece boa precisão na detecção de rupturas meniscais. Além disso, a artrografia se destaca quando essa condição de saúde se associa a lesões no ligamento cruzado anterior (LCA).

Ultrassonografia

O ultrassom também está se tornando uma opção mais frequente para avaliar lesões meniscais, apresentando uma sensibilidade e especificidade combinadas razoáveis para esse propósito, de acordo com estudos recentes.

Assim sendo, esses métodos de imagem desempenham papéis distintos na detecção e avaliação de lesões meniscais, cada um com suas vantagens e considerações específicas para diferentes situações clínicas.

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Exames eficazes para avaliação de patologia da cartilagem articular

Em contextos diferentes da osteoartrite avançada visualizada em radiografias, a ressonância magnética (RM) é o método preferido para identificar anormalidades na cartilagem articular do joelho, uma vez que esses sinais podem ser resultado de traumas.

Tanto a artrografia por tomografia computadorizada (TC) como a ressonância magnética são igualmente eficazes para diagnosticar danos na cartilagem, sendo que ressonância magnética consegue mostrar um amplo espectro de anormalidades na cartilagem.

Entre as condições identificadas pela ressonância magnética estão:

• sinal focal anormal;
• irregularidades superficiais;
• defeitos parciais ou totais na espessura;
• possíveis anormalidades no sinal ósseo subjacente.

Porém, para lesões maiores, a artrografia por TC pode oferecer uma especificidade superior à ressonância magnética, uma vez que pode diagnosticar a ruptura da cartilagem ao evidenciar a penetração do material de contraste na substância da cartilagem.

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Condromalácia patelar

A condromalácia patelar é uma condição que afeta a cartilagem na superfície posterior da patela (rótula), tendo relação com a dor ao dobrar ou esticar o joelho. Assim sendo, os exames de imagem desempenham um papel crucial na detecção dessa condição.

Nesse sentindo, radiografias simples podem mostrar indícios indiretos como:

• irregularidades na superfície da patela;
• redução do espaço articular;
• alinhamento anormal da patela em relação ao fêmur.

De outro modo, a ressonância magnética (RM) também é uma ferramenta valiosa para identificar anormalidades na cartilagem, incluindo áreas de amolecimento, desgaste ou fragmentação na superfície posterior da patela, além de mostrar possíveis alterações na estrutura óssea subjacente.

Embora não seja um exame de imagem, a artroscopia, permite uma visualização direta das estruturas internas do joelho, incluindo a cartilagem da patela.

Durante este procedimento cirúrgico, é possível identificar e avaliar a gravidade da condromalácia patelar, além de realizar tratamentos, como a remoção de tecido danificado.

Esses exames são essenciais para um diagnóstico preciso, orientação do tratamento e acompanhamento da evolução da condromalácia patelar ao longo do tempo, fornecendo informações detalhadas sobre a condição e sua gravidade.

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Caso clínico: dor inespecífica no joelho

Maria, 35 anos, praticante de corrida de longa distância, busca atendimento médico devido à dor no joelho direito que surgiu há cerca de três meses. Essa dor tem piora gradual ao subir escadas e durante corridas. Dessa maneira, a paciente relata inchaço leve e sensação de instabilidade ocasional no joelho afetado. Porém, ela nega histórico de trauma agudo no joelho.

Exame físico: diagnóstico de dor inespecífica no joelho

No exame físico, Maria apresenta dor à palpação na linha articular medial do joelho direito. Nesse sentido, o teste de McMurray é positivo, com reprodução de dor e um clique audível ao flexionar e estender o joelho enquanto aplicada pressão sobre a linha articular medial. A amplitude de movimento do joelho está preservada, mas há desconforto ao realizar flexão profunda.

Exame de imagem: avaliação da cartilagem do joelho

A ressonância magnética (RM) mostra uma área de irregularidade e adelgaçamento da cartilagem articular na face medial do côndilo femoral e na tíbia proximal, indicando uma possível lesão condral nessa região. Porém, não há evidências de lesões nos ligamentos.

Por outro lado, a radiografia simples apresenta um estreitamento do espaço articular medial, sinalizando possível degeneração da cartilagem na articulação do joelho direito.

Diagnóstico e tratamento de lesão condral

Com base nos achados do exame de imagem e nos resultados do exame físico, Maria é diagnosticada com uma possível lesão condral na região medial do joelho direito, indicando condromalácia patelar. Portanto, a presença de sintomas consistentes com o teste de McMurray positivo e os achados na RM reforçam a suspeita diagnóstica.

Sendo assim, o tratamento inicial inclui:

• repouso relativo;
• fisioterapia para fortalecimento muscular;
• melhoria da biomecânica;
• controle da dor e do inchaço.

Além disso, considera-se uma possível artroscopia para avaliação mais precisa e eventual tratamento da lesão condral, dependendo da progressão dos sintomas e da resposta ao tratamento conservador.

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Complementando o entendimento

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Referências

• Radiologic evaluation of the chronically painful knee in adults. Modarresi et al., 2023.  
• Approach to the adult with unspecified knee pain. Covey et al., 2022.