A reprodução assistida envolve um conjunto de técnicas que visam auxiliar casais com dificuldades em engravidar, e, nesse contexto, a ultrassonografia exerce um papel fundamental nos tratamentos de alta complexidade, como a fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).
Essa ferramenta de imagem possibilita o acompanhamento detalhado de todas as etapas do processo reprodutivo, desde a avaliação da reserva ovariana até o monitoramento da resposta à estimulação e a punção folicular. Além disso, é essencial no controle da transferência embrionária, garantindo maior segurança, precisão e eficácia.
Assim, a ultrassonografia pode contribuir diretamente para o aumento das taxas de sucesso e para a personalização das condutas na medicina reprodutiva.
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O papel da ultrassonografia em tratamentos de alta complexidade
A ultrassonografia exerce um papel fundamental nos tratamentos de reprodução assistida de alta complexidade, como a fertilização in vitro (FIV) e a injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).
Essa ferramenta permite um monitoramento de todo o processo reprodutivo, desde a estimulação ovariana até a transferência embrionária, contribuindo diretamente para o sucesso do tratamento.
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Importância do acompanhamento ultrassonográfico em FIV e ICSI
Durante os ciclos de FIV e ICSI, o acompanhamento ultrassonográfico é indispensável para:
- Avaliar a resposta ovariana;
- Determinar o momento ideal da coleta de óvulos;
- Acompanhar o desenvolvimento folicular;
- Avaliar o endométrio.
Além disso, o exame orienta procedimentos delicados como a punção folicular e a transferência de embriões.
Benefícios clínicos da ultrassonografia detalhada
A ultrassonografia detalhada proporciona segurança, precisão e personalização ao tratamento, permitindo ajustes em tempo real de acordo com a resposta da paciente.
Além disso, contribui para reduzir complicações, como a síndrome da hiperestimulação ovariana, e melhora o planejamento terapêutico individualizado. Dessa forma, o uso adequado do ultrassom otimiza os resultados e aumenta as taxas de sucesso nos procedimentos de reprodução assistida.
Avaliação da reserva ovariana e planejamento do ciclo
A avaliação da reserva ovariana tornou-se um componente essencial no planejamento dos ciclos de reprodução assistida. Ela fornece informações sobre o potencial reprodutivo feminino e orienta a escolha dos protocolos de estimulação ovariana.
Esse conceito está relacionado à quantidade e qualidade dos folículos disponíveis nos ovários, refletindo a capacidade do órgão em produzir ovócitos viáveis. O envelhecimento natural leva a uma redução progressiva dessa reserva, especialmente após os 37 anos, impactando diretamente as taxas de fertilidade.
Assim, marcadores ultrassonográficos, como volume ovariano, contagem de folículos antrais e fluxo sanguíneo ovariano são fundamentais para a individualização dos protocolos de tratamento.
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Volume ovariano
O volume ovariano foi um dos primeiros parâmetros ultrassonográficos utilizados para estimar a reserva ovariana, representando o tamanho e, indiretamente, a capacidade funcional do ovário.
Esse volume pode ser facilmente calculado por imagens bidimensionais (2D), aplicando-se a fórmula do elipsoide (comprimento × largura × profundidade × π/6), ou de forma mais precisa com o uso do ultrassom tridimensional (3D), que permite uma mensuração mais fidedigna.
Embora alguns estudos tenham demonstrado associação entre volume ovariano reduzido, diminuição nos níveis de estradiol, menor número de ovócitos coletados e baixas taxas de gravidez, os resultados são heterogêneos.
Estudos mais recentes e revisões sistemáticas indicam que o volume ovariano, isoladamente, possui valor limitado na predição da resposta ovariana e dos desfechos de gravidez em tratamentos de reprodução assistida. Assim, seu uso atual é mais complementar, devendo ser interpretado em conjunto com outros marcadores ultrassonográficos e hormonais.
Contagem de folículos antrais e interpretação de Doppler
Entre os métodos ultrassonográficos disponíveis, considera-se a contagem de folículos antrais (AFC) o marcador mais confiável para estimar a reserva ovariana.
Realizada por meio de ultrassonografia transvaginal, ela quantifica os folículos de 2 a 10 mm presentes em ambos os ovários, podendo ser feita em 2D ou 3D. As tecnologias tridimensionais e as ferramentas automatizadas, como o SonoAVC, oferecem medições mais precisas e reprodutíveis.
Avaliação do fluxo sanguíneo ovariano
Além da contagem de folículos antrais, a avaliação do fluxo sanguíneo ovariano por Doppler pode complementar a análise, permitindo observar a vascularização do estroma ovariano. Embora estudos indiquem correlação entre o fluxo e a qualidade dos ovócitos, seu uso clínico ainda é limitado, sendo mais empregado em pesquisas.
Correlação com marcadores hormonais e resultados clínicos
A interpretação conjunta dos achados ultrassonográficos e hormonais amplia a precisão diagnóstica na avaliação da reserva ovariana.
Marcadores bioquímicos, como hormônio antimülleriano (AMH), FSH basal, estradiol e inibina B, refletem a função folicular e a capacidade do ovário em responder à estimulação. Nesse contexto, a correlação entre baixos valores de AFC e AMH e níveis elevados de FSH costuma indicar resposta reduzida aos tratamentos e menor taxa de sucesso reprodutivo.
Dessa forma, a integração entre exames laboratoriais e parâmetros ultrassonográficos permite uma estratificação mais acurada das pacientes. Além disso, favorece o planejamento individualizado dos ciclos de FIV e ICSI, otimizando os resultados clínicos.
Monitoramento do endométrio e ovários durante o ciclo
O monitoramento ultrassonográfico do endométrio e dos ovários é uma etapa essencial nos tratamentos de reprodução assistida. Ele permite acompanhar de forma precisa as modificações estruturais e funcionais que ocorrem ao longo do ciclo menstrual.
Durante a fase folicular, realiza-se o rastreamento folicular, que consiste em avaliações seriadas para medir o crescimento dos folículos e estimar o momento ideal da ovulação ou da coleta dos ovócitos.
Esse acompanhamento é frequentemente associado à dosagem de hormônios séricos, como estradiol, LH e progesterona, o que aumenta a precisão na identificação do pico ovulatório e na programação das intervenções.
O mesmo exame também possibilita observar a espessura e o padrão ecográfico do endométrio, fundamentais para avaliar a receptividade uterina e otimizar as chances de implantação embrionária.
Identificação de padrões fisiológicos e patológicos
A ultrassonografia permite distinguir os padrões fisiológicos do desenvolvimento folicular ao longo do ciclo, desde o surgimento de pequenos folículos antrais até a seleção e maturação do folículo dominante.
O folículo dominante cresce em média, cerca de 2 mm por dia até atingir um diâmetro médio entre 20 e 25 mm, momento em que ocorre a ovulação, caracterizada por sinais ultrassonográficos típicos. Os principais sinais incluem: desfoque das bordas foliculares, ecos intrafoliculares e a presença de líquido livre na cavidade pélvica.
Após a liberação do ovócito, visualiza-se o corpo lúteo como uma estrutura cística com paredes espessas e fluxo sanguíneo periférico em “anel de fogo”. Esses achados ajudam a confirmar a ocorrência da ovulação e a avaliar a função lútea.
Além disso, o monitoramento permite identificar situações como o folículo luteinizado não rompido, em que há luteinização sem liberação do ovócito, um achado que pode ser detectado apenas pela ultrassonografia.
Transferência embrionária guiada por ultrassom
A transferência embrionária (TE) é uma das etapas mais delicadas e determinantes da fertilização in vitro (FIV), influenciando diretamente o sucesso da implantação e a taxa de gravidez.
Em grande parte dos centros de reprodução assistida, realiza-se o procedimento sob orientação ultrassonográfica, geralmente por via transabdominal. Essa técnica permite visualizar em tempo real o posicionamento do cateter e o momento da liberação do embrião.
Durante o processo, o casal pode observar o trajeto do embrião no monitor, visualizado como pequenas bolhas de ar hiperecogênicas que acompanham o meio de cultura.
Embora algumas evidências sobre a superioridade da técnica guiada sejam controversas, estudos randomizados e meta-análises sugerem que o uso do ultrassom pode aumentar as taxas de gravidez clínica e nascimento vivo em comparação ao método tradicional por toque clínico.
Planejamento do trajeto e escolha do cateter
O planejamento adequado do trajeto do cateter é essencial para uma TE bem-sucedida.
O ultrassom auxilia na identificação do eixo uterino e na avaliação do ângulo cérvico-uterino, que pode variar significativamente entre as pacientes. Quando esse ângulo é muito agudo (inferior a 115°), o procedimento tende a ser mais difícil e pode demandar o uso de um cateter mais firme, porém maleável, para facilitar a passagem.
Estudos demonstraram que moldar o cateter conforme o trajeto anatômico, previamente identificado pelo ultrassom, reduz a ocorrência de transferências difíceis e sanguinolentas, além de melhorar as taxas de implantação e gravidez clínica.
Assim, o ultrassom não apenas orienta a passagem do cateter, mas também permite o planejamento individualizado da transferência, considerando as particularidades anatômicas do útero e do colo uterino.
Técnicas para otimizar a taxa de implantação
Diversas estratégias ultrassonográficas podem otimizar as taxas de implantação embrionária.
A principal delas é garantir que o embrião seja depositado a cerca de 1,5 a 2 cm do fundo uterino, evitando o toque direto no fundo, que pode induzir contrações uterinas e comprometer a fixação do embrião. O uso de imagens tridimensionais (ultrassom 3D) pode auxiliar na confirmação da posição exata da ponta do cateter e na determinação do melhor local de liberação.
Além disso, a avaliação ultrassonográfica antes da transferência é útil para identificar alterações intrauterinas que possam ter surgido após a punção folicular, como pólipos ou acúmulo de fluido. Essa análise permite realizar as correções necessárias antes do procedimento.
Avaliação da receptividade endometrial
A receptividade endometrial indica a capacidade do endométrio de permitir a implantação do embrião e é essencial para o sucesso da reprodução assistida. A ultrassonografia é o principal método de avaliação, por ser não invasiva e permitir medir a espessura e o padrão ecográfico do endométrio.
Espessuras menores que 5 mm podem reduzir as chances de gravidez, enquanto valores acima de 8 mm são ideais, embora ainda haja possibilidade de gestação com endométrios mais finos. Além disso, o padrão trilaminar é o mais favorável, enquanto um endométrio hiperecogênico precoce indica menor receptividade.
Ademais, o fluxo sanguíneo endometrial e subendometrial, avaliado pelo Doppler, e a atividade contrátil uterina também podem influenciar os resultados. No entanto, as evidências sobre seu valor preditivo ainda são inconsistentes.
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Você vai aprender a:
- Realizar exames transvaginais com precisão e segurança;
- Avaliar o endométrio e os ovários ao longo do ciclo;
- Acompanhar protocolos ultrassonográficos em FIV e ICSI;
- Dominar as etapas de transferência embrionária e captação de óvulos;
- Prevenir e reconhecer complicações como a síndrome de hiperestímulo ovariano.
Referências
- Jayaprakasan K. et al. Ultrassom e seu papel no tratamento de reprodução assistida. Imagem em Medicina, 2010.
- de Castro EC, Monteiro Filho G, do Amaral WN. Variabilidade da contagem automática tridimensional de folículos ovarianos durante o ciclo menstrual [Variability of Three-dimensional Automatic Ovarian Follicle Count in Menstrual Cycle]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Jan;38(1):35-40. Portuguese. doi: 10.1055/s-0035-1570112. PMID: 26814692; PMCID: PMC10316949.
