A dor pélvica crônica (DPC) é um desafio frequente na prática médica, exigindo uma abordagem ampla e sistemática para identificar sua origem e orientar o tratamento adequado.
Por ser um sintoma multifatorial, que pode envolver sistemas ginecológico, urológico, gastrointestinal, musculoesquelético e até psicossocial, o diagnóstico diferencial requer investigação cuidadosa, integração de dados clínicos e uso criterioso de exames complementares. Assim, compreender os principais mecanismos envolvidos e reconhecer sinais de alerta são passos essenciais para uma avaliação eficiente e segura do paciente.
Definições de dor pélvica crônica
A dor pélvica crônica é tradicionalmente entendida como uma dor persistente na região pélvica, não relacionada ao ciclo menstrual e com duração superior a três a seis meses.
Embora não exista uma definição universal, entidades como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) descrevem a DPC como um conjunto de sintomas dolorosos atribuídos a estruturas pélvicas por mais de seis meses, frequentemente acompanhados de repercussões emocionais, cognitivas, sexuais e comportamentais.
A dor pode ser contínua ou recorrente, mas não inclui aquela exclusivamente cíclica, como a dismenorreia. Além disso, o termo costuma restringir-se à dor localizada dentro dos limites anatômicos da pelve, excluindo, portanto, condições dolorosas predominantemente perineais ou vulvares, que são classificadas separadamente.
Principais causas ginecológicas
Quando a dor se concentra predominantemente na pelve e não há queixas urológicas ou gastrointestinais relevantes, a investigação costuma direcionar-se para causas ginecológicas frequentes.
Entre elas, a dismenorreia é a responsável mais comum por dor persistente, embora não seja classificada como dor pélvica crônica por seu caráter cíclico. Ainda assim, acredita-se que episódios recorrentes e intensos de dismenorreia possam provocar sensibilização do sistema nervoso, contribuindo para o surgimento de outras formas de dor pélvica por mecanismos de interação entre diferentes órgãos.
Endometriose
A endometriose é uma das causas mais frequentes de dor pélvica, chegando a estar presente em até 70% das mulheres e adolescentes encaminhadas ao especialista por dor pélvica crônica. Por isso, o manejo ideal envolve equipes com alta expertise, incluindo cirurgiões pélvicos experientes e radiologistas capacitados na interpretação de ultrassom e ressonância magnética compatíveis com a doença.
Em mulheres com sintomas altamente sugestivos, como dismenorreia, dispareunia, infertilidade ou massa ovariana, recomenda-se a laparoscopia para evitar atrasos no diagnóstico, considerando que muitas necessitarão de acompanhamento prolongado.
O tratamento inicial, para mulheres que não desejam engravidar e não apresentam suspeita de endometrioma, costuma incluir terapia hormonal para supressão do ciclo e uso de anti-inflamatórios não esteroides. Caso não haja melhora após três a quatro meses, ou quando o tratamento clínico não é adequado, indica-se a laparoscopia para confirmar o diagnóstico e remover focos de endometriose.
Adenomiose
A adenomiose costuma manifestar-se com menstruações dolorosas e intensas, embora também possa contribuir para casos de dor pélvica crônica. No exame físico, é comum encontrar um útero aumentado e amolecido, enquanto ultrassonografia e, sobretudo, ressonância magnética ajudam a identificar tecido endometrial infiltrado no miométrio.
O tratamento inicial baseia-se principalmente em métodos hormonais, como o DIU com levonorgestrel, ou, quando estes falham, na histerectomia. Entretanto, a remoção do útero não garante resolução completa da dor, já que cerca de um quarto das pacientes permanece sintomática após o procedimento.
Miomas
Os leiomiomas costumam provocar sangramento uterino intenso ou irregular e sintomas compressivos, como sensação de peso pélvico, aumento da micção, retenção urinária ou constipação. Crises de dor aguda podem ocorrer em casos de degeneração do tumor, e embora a dor pélvica crônica não seja típica, ela pode surgir mesmo com miomas de pequeno volume.
Confirma-se o diagnóstico geralmente pelo exame clínico associado a métodos de imagem. Como não há critérios que determinem com precisão quando um mioma é o responsável pela dor, a indicação cirúrgica em casos sem dor evidente à palpação exige avaliação cuidadosa, especialmente quando os nódulos são menores que 3 cm. Ainda assim, para mulheres que não obtêm alívio com medidas conservadoras, a remoção do mioma pode ser benéfica e, por isso, os miomas devem sempre permanecer no diagnóstico diferencial da dor pélvica crônica.
Doença inflamatória pélvica prévia
A doença inflamatória pélvica (DIP) prévia pode deixar sequelas importantes, e até um terço das mulheres que já tiveram o quadro evolui para dor pélvica crônica.
Quando a paciente apresenta dor, especialmente dor de origem uterina, associada a antecedente de DIP e nenhuma outra causa evidente, costuma-se seguir protocolos de manejo de síndromes dolorosas crônicas, utilizando neuromoduladores.
Em alguns casos, a retirada de hidrossalpinges pode oferecer melhora, e, para um grupo selecionado, a histerectomia pode representar alívio definitivo quando utilizada como medida final.
Aderências
As aderências, embora muitas vezes não causem sintomas, geralmente aparecem em pessoas com histórico de cirurgias abdominais ou pélvicas, ou após processos inflamatórios.
Causas urológicas e gastrointestinais
As causas urológicas de dor pélvica crônica incluem condições como:
- Cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa;
- Cálculos renais;
- Corpos estranhos intravesicais;
- Divertículo uretral.
Esses quadros podem gerar sintomas como dor ao urinar, urgência, aumento da frequência miccional, hematúria ou, no caso dos divertículos uretrais, massa uretral e incontinência. A cistoscopia permite confirmar cálculos, corpos estranhos, divertículos e tumores de bexiga, embora o diagnóstico da síndrome da bexiga dolorosa seja essencialmente clínico. Além disso, em situações de urgência ou frequência urinária persistente, estudos urodinâmicos podem auxiliar na identificação de obstruções funcionais ou anatômicas, como estenose uretral, que costumam provocar jato fraco e esvaziamento incompleto.
Do ponto de vista gastrointestinal, diversos distúrbios podem manifestar-se como dor pélvica crônica, entre eles:
- Síndrome do intestino irritável;
- Doença inflamatória intestinal;
- Colite diverticular;
- Doença celíaca;
- Constipação de longa duração;
- Neoplasias.
Quando sintomas digestivos são relevantes, como diarreia, constipação, sangramento retal ou tenesmo, o encaminhamento ao gastroenterologista é fundamental. A diferenciação entre alterações intestinais e endometriose profunda pode ser desafiadora, já que ambas podem causar sintomas semelhantes.
Origem musculoesquelética
As causas musculoesqueléticas de dor pélvica crônica incluem, principalmente, a síndrome da dor pélvica miofascial e a fibromialgia.
Na síndrome miofascial, a dor pode irradiar para diversas regiões, como pelve, vagina, reto, bexiga, quadris, coxas, nádegas ou abdômen inferior. Além disso, muitas pacientes relatam sensação de peso, urgência urinária ou tenesmo. O exame físico costuma revelar músculos do assoalho pélvico dolorosos e pontos-gatilho palpáveis, que são nódulos altamente sensíveis à compressão. Por fim, o tratamento geralmente envolve fisioterapia especializada e, em alguns casos, abordagem multidisciplinar com fisiatras.
Já a fibromialgia caracteriza-se por dor difusa envolvendo músculos e articulações, acompanhada de múltiplos pontos dolorosos. Trata-se de um diagnóstico clínico que pode coexistir com queixas pélvicas e contribuir para a amplificação da percepção dolorosa.
Causas psicossociais
As causas psicossociais também são consideradas no contexto da dor pélvica crônica, já que fatores emocionais e comportamentais podem influenciar significativamente a percepção e a persistência da dor.
Portanto, avalia-se sistematicamente aspectos como depressão, ansiedade, somatização, uso inadequado de substâncias e histórico de abuso físico, sexual ou emocional. Quando a triagem sugere qualquer uma dessas condições, encaminha-se a paciente para avaliação especializada e manejo apropriado.
Avaliação diagnóstica da dor pélvica crônica
História
A investigação da dor pélvica crônica começa com uma anamnese minuciosa, que deve explorar características da dor (início, padrão, intensidade, fatores desencadeantes e relação com o ciclo menstrual), além de sintomas associados nos sistemas ginecológico, urinário e gastrointestinal.
Também é essencial avaliar impacto funcional, histórico cirúrgico, infecções prévias, tratamentos já utilizados e aspectos psicossociais que possam influenciar a experiência dolorosa.
Exame físico detalhado
O exame físico inclui avaliação abdominal, lombar e pélvica, com atenção a pontos de dor, massas, sensibilidade aumentada, alterações no tônus muscular do assoalho pélvico e presença de pontos-gatilho.
A inspeção, palpação e exame pélvico bimanual ajudam a identificar sinais sugestivos de condições ginecológicas, musculoesqueléticas ou viscerais. Além disso, a avaliação neurológica e musculoesquelética complementar é útil para distinguir causas periféricas de mecanismos centralizados de dor.
Exames complementares
A investigação complementar da dor pélvica crônica não segue um protocolo fixo e, portanto, escolhe-se os exames conforme os achados clínicos da anamnese e do exame físico.
Embora não exista um teste laboratorial específico para DPC, a maior parte das pacientes realiza urina tipo I para excluir infecção urinária, além de rastreio para infecções sexualmente transmissíveis quando sexualmente ativas.
Os métodos de imagem auxiliam na identificação de alterações estruturais possivelmente relacionadas à dor, como miomas ou cistos ovarianos.
A ultrassonografia pélvica é o exame inicial de escolha por ser acessível, detalhada e isenta de radiação, sendo útil na detecção de massas anexiais, sinais sugestivos de endometriose profunda e alterações uterinas. Quando a ecografia não esclarece o quadro, utiliza-se a ressonância magnética, sobretudo quando há suspeita clínica de endometriose infiltrativa profunda ou adenomiose. Já os exames com radiação, como tomografia, são reservados para casos com suspeita de processos agudos.
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Por fim, a laparoscopia ocupa um papel tanto diagnóstico quanto terapêutico em condições como endometriose e aderências. Entretanto, seu uso deve ser ponderado devido aos riscos cirúrgicos.
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A dor pélvica crônica (DPC) é uma das queixas mais complexas e frequentes na prática clínica, exigindo conhecimento aprofundado, visão multidisciplinar e domínio das mais modernas abordagens diagnósticas e terapêuticas. Pensando nisso, desenvolvemos uma pós-graduação completa para formar especialistas capazes de transformar a vida de suas pacientes.
Referências
- As-Sanie S. Chronic pelvic pain in nonpregnant adult females: Causes. UpToDate, 2023.
- Dydyk AM, Singh C, Gupta N. Dor pélvica crônica. [Atualizado em 2 de maio de 2025]. Em: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; janeiro de 2025.
Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554585/ - Tu FF, As-Sanie S. Chronic pelvic pain in adult females: Evaluation. UpToDate, 2025.
