Artrite reumatóide: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune crônica que caracteriza-se por inflamação nas articulações, que pode levar à dor, inchaço e eventual destruição articular. Além disso, a AR pode impactar outros órgãos e sistemas do corpo, tornando seu manejo um desafio complexo que requer uma abordagem abrangente e multiprofissional.
A origem da artrite reumatóide ainda não é completamente conhecida e afeta as mulheres com uma frequência duas vezes maior do que os homens. Normalmente, os primeiros sinais da doença aparecem entre os 30 e 40 anos de idade, e a sua ocorrência se torna mais comum à medida que a idade avança.
Fisiopatologia da artrite reumatóide
A fisiopatologia da AR envolve um complexo processo imunológico que leva à destruição das articulações e pode afetar outros tecidos e órgãos.
Autoimunidade
A autoimunidade consiste em um fator chave na AR, onde o sistema imunológico ataca erroneamente os tecidos do corpo. Autoanticorpos, como o fator reumatoide (FR) e os anticorpos antipeptídeos citrulinados (anti-CCP), são produzidos e atacam as articulações.
Assim, as células T auxiliares (CD4+) têm um papel crucial ao ativar as células B, que produzem esses autoanticorpos. Esse ataque autoimune provoca uma resposta inflamatória crônica.
Inflamação nas articulações
A inflamação nas articulações é mediada por citocinas inflamatórias, como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6). Essas citocinas são produzidas em grandes quantidades, promovendo a inflamação e a destruição das articulações.
A sinovite, uma inflamação da membrana sinovial, resulta no espessamento da membrana e na formação do pannus, um tecido inflamado que invade e destrói a cartilagem e o osso subjacente.
Além disso, o pannus consiste na característica distintiva da AR, que contribui significativamente para a destruição articular. Composto por tecido sinovial inflamado e células imunes que invadem a cartilagem e o osso. Assim, a ativação dos osteoclastos, células responsáveis pela reabsorção óssea, mediada por citocinas inflamatórias, leva à erosão óssea e perda de massa óssea.
Predisposição genética
A predisposição genética desempenha um papel importante na AR. Genes como HLA-DRB1 estão associados a um risco aumentado de desenvolver a doença.
Portanto, fatores ambientais, como o tabagismo, também contribuem para a patogênese da AR, podendo desencadear ou agravar a condição em indivíduos geneticamente predispostos. Infecções e hormônios sexuais, especialmente em mulheres, são outros fatores que podem influenciar a AR.
Manifestações clínicas da artrite reumatóide
A AR apresenta uma ampla gama de manifestações clínicas pode-se dividí-las em articulares e extra-articulares. Como uma doença sistêmica, apresenta sintomas gerais como febre, astenia, fadiga, mialgia e perda de peso precedam os sintomas específicos da doença.
Manifestações articulares
As manifestações articulares da AR podem ser classificadas em:
- Manifestações reversíveis: relacionadas à sinovite inflamatória nas fases iniciais
- Danos estruturais irreversíveis: deformidades resultantes de sinovite persistente, destruição óssea e cartilaginosa, imobilização e alterações em músculos, tendões e ligamentos.
Sinovite
A característica central da AR é a inflamação da sinóvia (sinovite), que pode afetar qualquer articulação diartrodial. Clinicamente, os pacientes relatam dor, edema e limitação de movimentos.
O exame físico pode revelar dor, edema e, ocasionalmente, derrame intra-articular. Além disso, as articulações profundas, como quadris e ombros, podem não apresentar sinais óbvios de inflamação.
Características da artrite na AR
Pode-se observar ao exame físico:
- Acometimento poliarticular: geralmente envolve mais de quatro articulações, podendo ser oligo ou monoarticular
- Artrite em mãos: afeta frequentemente punhos, metacarpofalângicas (MCF) e interfalângicas proximais (IFP), raramente acometendo as interfalângicas distais (IFD)
- Artrite simétrica
- Artrite Cumulativa: padrão progressivo, acometendo novas articulações sem cessar a inflamação das anteriores
- Rigidez matinal: rigidez prolongada, geralmente superior a uma hora, especialmente pela manhã, correlacionando-se com o grau de inflamação.
Manifestações extra-articulares
Embora as manifestações articulares sejam as mais características da artrite reumatoide (AR), essa doença também pode afetar outros órgãos e sistemas, especialmente em casos graves com fator reumatoide (FR) positivo e nódulos reumatoides.
Entre as manifestações cutâneas, os nódulos reumatoides subcutâneos são comuns, especialmente em áreas de atrito. Além disso, outras manifestações podem incluir púrpura palpável, úlceras isquêmicas e equimoses. Nas manifestações oculares, a AR frequentemente causa ceratoconjuntivite seca, episclerite e esclerite. Em casos mais graves, essa última pode evoluir para escleromalácia perfurante.
As manifestações respiratórias da AR são variadas. A doença pode causar fibrose intersticial, nódulos pulmonares e derrame pleural. Embora mais raras, manifestações como bronquiolite obliterante também podem ocorrer.
No sistema cardíaco, a efusão pericárdica assintomática é comum. No entanto, pericardite sintomática e pericardite constritiva são mais raras. Além disso, pode haver acometimento da aorta e lesões semelhantes a nódulos reumatoides no miocárdio e nos folhetos valvares.
As manifestações gastrointestinais incluem xerostomia e complicações vasculares intestinais por vasculite. Além disso, sintomas dispépticos são frequentes devido ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINH) e esteroides. As manifestações hematológicas incluem anemia hipocrômica e microcítica, sendo bastante comum, assim como trombocitose. Linfadenopatia, esplenomegalia e risco aumentado de linfomas também podem ser observados.
Assim, nas manifestações osteometabólicas, osteopenia e osteoporose são comuns e estão associadas a múltiplos fatores, incluindo a terapia com esteroides e metotrexato. Outras manifestações da AR incluem a síndrome de Felty e a doença de Still, que podem ocorrer em subgrupos específicos de pacientes.
Diagnóstico da artrite reumatóide
As alterações laboratoriais na artrite reumatoide (AR) são inespecíficas, exigindo uma combinação de achados clínicos, laboratoriais e radiológicos para o diagnóstico.
Assim, por ser uma doença inflamatória crônica, os marcadores inflamatórios, como a proteína C reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS), geralmente estão elevados. O hemograma pode revelar anemia associada à doença crônica e aumento no número de plaquetas. Portanto, a análise do líquido sinovial obtido por artrocentese diagnóstica tipicamente mostra características inflamatórias e um aumento de polimorfonucleares.
Fator reumatóide
O fator reumatoide (FR) não é específico para AR, podendo estar presente em indivíduos saudáveis ou em outras condições, como crioglobulinemia e síndrome de Sjögren. Sua sensibilidade varia de 65% a 73%, enquanto a especificidade é de 80%.
Antipeptídeo cíclico citrulinado (anti-CCP)
O anticorpo antipeptídeo cíclico citrulinado (anti-CCP) tem uma sensibilidade semelhante à do FR, mas uma especificidade superior a 90%, sendo especialmente útil em casos de dúvida diagnóstica quando o FR é negativo.
Ambos os marcadores estão associados a formas mais erosivas da doença e a um pior prognóstico, mas não são úteis para monitorar a progressão da doença.
Sorologias virais devem ser solicitadas para excluir diagnósticos diferenciais importantes, especialmente em quadros com duração inferior a seis semanas.
Métodos de imagem
A radiografia convencional de mãos e punhos é o método preferido para avaliar o dano estrutural na AR devido à sua disponibilidade e baixo custo. As alterações observadas incluem:
- Osteopenia periarticular: um dos primeiros achados
- Aumento de partes moles: também precoce, decorrente da inflamação periarticular
- Diminuição simétrica do espaço articular: indica destruição progressiva da cartilagem articular, comum em casos mais avançados
- Erosões ósseas: visíveis em estágios mais avançados e são marginais
- Desvio ulnar e subluxações: observados em estágios muito tardios da doença.
Além disso, outros métodos de imagem, como ultrassonografia e ressonância magnética, são mais sensíveis do que a radiografia convencional na detecção de erosões.
Critérios diagnósticos
O diagnóstico de AR deve ser considerado em pacientes que apresentam:
- Poliartrite simétrica
- Rigidez matinal prolongada, especialmente nas mãos, punhos e pés, com duração superior a seis semanas
- Marcadores de atividade inflamatória elevados e imagens que mostram sinovite e erosões, assim, reforçam o diagnóstico.
Tratamento da artrite reumatóide
O tratamento da artrite reumatoide (AR) é multifacetado e visa controlar a inflamação, aliviar os sintomas, prevenir danos articulares e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Os principais medicamentos farmacológicos utilizados são:
- AINES
- Corticosteroides
- DMARDs
- Biológicos
- Inibidores de JAK
Anti-inflamatórios não Esteroides (AINEs)
Usados para aliviar a dor e reduzir a inflamação. Eles não alteram a progressão da doença, mas são úteis para o manejo dos sintomas.
Corticosteroides
Eficazes na redução rápida da inflamação e dos sintomas. Assim, são utilizados em doses baixas para controle a curto prazo e em doses mais altas para exacerbações agudas. A longo prazo, seus efeitos colaterais limitam seu uso contínuo.
Drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs)
DMARDs podem levar semanas ou meses para mostrar benefícios e são monitorados regularmente devido aos seus potenciais efeitos colaterais.
- Metotrexato: a primeira linha de tratamento devido à sua eficácia e perfil de segurança.
- Sulfassalazina, Leflunomida e Hidroxicloroquina: alternativas ou complementares ao metotrexato.
Biológicos
Utilizados em casos de AR moderada a grave que não respondem adequadamente aos DMARDs tradicionais. Biológicos são altamente eficazes, mas seu uso pode estar associado a um aumento do risco de infecções.
- Inibidores de TNF: incluem etanercepte, infliximabe e adalimumabe
- Inibidores de Interleucinas: como tocilizumabe (IL-6) e anakinra (IL-1)
- Inibidores de células B: rituximabe
- Inibidores de células T: abatacepte
Inibidores de JAK
Uma nova classe de medicamentos orais, como tofacitinibe e baricitinibe, que interferem na via de sinalização JAK-STAT, usada em casos de AR que não respondem a outros tratamentos.
Manejo multiprofissional em casos de artrite reumatóide
O manejo multiprofissional da artrite reumatoide (AR) é fundamental para garantir um tratamento abrangente e eficaz, visando não apenas o controle da doença, mas também o bem-estar físico e emocional do paciente.
Especialmente em casos de danos articulares avançados, a ortopedia pode ser necessária para avaliar a necessidade de intervenções cirúrgicas, como artroplastias, para restaurar a função articular e aliviar a dor.
Além disso, os fisiatras são especialistas em medicina física e reabilitação, e desempenham um papel essencial na prescrição de exercícios terapêuticos e na elaboração de planos de reabilitação personalizados para melhorar a mobilidade, a força muscular e a qualidade de vida do paciente.
Dessa forma, a nutrologia também pode auxiliar na elaboração de planos nutricionais específicos para pacientes com AR, considerando o impacto da dieta na inflamação e na saúde geral do paciente. Uma dieta balanceada e rica em nutrientes anti-inflamatórios pode ajudar a reduzir a inflamação e melhorar os sintomas da AR.
Além do envolvimento dessas especialidades, o manejo multiprofissional da AR também inclui:
- Atenção ao bem-estar emocional: A AR pode ter um impacto significativo na saúde mental do paciente devido à dor crônica, limitações físicas e estresse emocional. Portanto, é importante oferecer suporte psicológico e recursos para lidar com questões emocionais relacionadas à doença
- Estratégias de reabilitação: programas de reabilitação física, incluindo exercícios específicos e terapias ocupacionais, são essenciais para manter a função articular, prevenir a deformidade e melhorar a qualidade de vida do paciente
- Educação do paciente: Fornecer informações detalhadas sobre a doença, tratamentos disponíveis, bem como estratégias de autogerenciamento é fundamental para capacitar o paciente a tomar decisões informadas sobre sua saúde e adotar um papel ativo no manejo da AR.
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Referências bibliográficas
- ARNETT FC et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24.
- GOWDA, Suraj et al. Rheumatoid Arthritis. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/rheumatoid-arthritis. Acesso em 09 de Junho de 2024.
- MURPHY, Andrew et al. Rheumatoid arthritis musculoskeletal manifestations. Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/rheumatoid-arthritis-musculoskeletal-manifestations-2?lang=us. Acesso em 09 de Junho de 2024.
- VISSER, H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract & Res Clin Rheum 2005; 19:55-72.
