Tudo que você precisa saber sobre a esofagite eosinofilica, uma doença esofágica crônica e inflamatória.
A esofagite eosinofílica (EoE) é uma doença crônica, imunomediada, caracterizada por uma infiltração eosinofílica significativa na mucosa do esôfago, de caráter crônico. Clinicamente, a EE se manifesta através de sintomas como disfagia, impactação alimentar e dor torácica, que variam em intensidade e frequência.
A patogênese da EE envolve uma resposta imunológica mediada por células T, em resposta a antígenos alimentares ou ambientais, resultando na ativação e acúmulo de eosinófilos no tecido esofágico. O reconhecimento da doença é fundamental para o manejo adequado, que envolve uma abordagem multidisciplinar incluindo gastroenterologistas, alergologistas e nutricionistas.
Patogênese da esofagite eosinofílica
A patogênese da esofagite eosinofílica é resultado de uma complexa interação entre predisposição genética, resposta imune disfuncional, fatores ambientais e disfunção da barreira epitelial, culminando em inflamação crônica e remodelação tecidual no esôfago. A seguir, são descritos os principais aspectos envolvidos no desenvolvimento da doença.
Predisposição genética
Estudos genéticos indicam que variantes em certos genes podem predispor indivíduos ao desenvolvimento de EE. Genes como o CAPN14, que codifica a enzima calpaína-14, e o TGF-β1, associado à fibrose, têm sido implicados. A susceptibilidade genética pode influenciar a resposta imune e a integridade da barreira epitelial esofágica.
Exposição a antígenos
A exposição a antígenos alimentares ou aeroalérgenos é considerada um fator desencadeante. Em indivíduos predispostos, esses antígenos podem atravessar a barreira epitelial esofágica, que pode estar comprometida devido à genética ou a fatores ambientais, como dietas específicas e infecções.
Resposta imune
A resposta imune na esofagite eosinofílica é mediada principalmente por linfócitos T auxiliares do tipo 2 (Th2), que produzem citocinas como a interleucina-4 (IL-4), IL-5 e IL-13. Estas citocinas promovem a ativação e o recrutamento de eosinófilos para o esôfago. A IL-13, em particular, desempenha um papel central ao induzir a produção de eotaxina-3, uma quimiocina que atrai eosinófilos para o tecido esofágico.
Inflamação e remodelação tissular
Os eosinófilos, uma vez recrutados para o esôfago, liberam mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, quimiocinas e proteínas tóxicas, como a proteína básica principal (MBP) e a proteína catiônica eosinofílica (ECP). Estes mediadores causam dano tecidual direto e promovem inflamação crônica.
Além disso, a inflamação crônica leva à remodelação do tecido esofágico, caracterizada por fibrose, deposição de colágeno e hipertrofia da camada muscular. Esses processos contribuem para a formação de estenoses esofágicas e anéis, característicos da doença avançada.
Disfunção da barreira epitelial
A disfunção da barreira epitelial é um componente importante na patogênese da esofagite eosinofílica. A IL-13, além de seu papel na quimiotaxia de eosinófilos, pode afetar a expressão de proteínas de junção epitelial, comprometendo a integridade da barreira e permitindo uma maior penetração de antígenos e agentes inflamatórios.
Microbiota e fatores ambientais
Há também evidências emergentes que sugerem que a microbiota esofágica e outros fatores ambientais, como o uso de antibióticos e dieta, podem influenciar a patogênese da eosinofíica. A alteração da microbiota pode modular a resposta imune e a permeabilidade epitelial, contribuindo para a doença.
Epidemiologia da esofagite eosinofílica
A esofagite eosinofílica é mais comum em regiões rurais do que em centros urbanos. Além disso, há maior prevalência em zonas frias e áridas, com exarcebações sazonais.
Esta patologia é mais comum em homens adultos, entre os 20 e 30 anos, mas também pode ser encontrada em crianças.
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da EoE dependem da faixa etária. Confira abaixo:
Manifestações clínicas da esofagite eosinofílica em adultos
- Disfagia, principalmente a sólidos
- Estenose esofágica
- Dismotilidade esofágica
- Dor no peito, geralmente localizada centralmente, e que pode não responder a antiácidos
- Sintomas semelhantes aos da doença do refluxo gastroesofágico/azia refratária
- Dor abdominal superior
Manifestações clínicas da esofagite eosinofílica em crianças
Os sinais e sintoms da EoE em crianças, também vão depender da faixa etária que a criança se encontre. Entre os 2 anos de idade, é comum que a doença se mnifeste com disfunção alimentar. Aos 8 anos, mais ou menos, com vômito. A partir dos 12 anos, apresenta-se com dor abdominal, disfagia e impactação alimentar.
Além disso, é possível observar que em lactentes e pré-escolares, há um baixo ganho ponderal.
Diagnóstico da esofagite eosinofílica
O diagnóstico da esofagite eosinofílica é clínico e laboratorial. Inicialmente, com os sinais e sintomas apresentados acima levanta-se a suspeita clínica. Neste momento, questiona-se sobre alergias prévias, como asma, dermatite atópica, rinite alérgica, etc, e sobre histórico familiar.
Após, é necessário realizar uma endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias para estudo histopatológico. Este é o exame considerado padrão-ouro no diagnóstico da EoE.
Endoscopia Digestiva Alta (EDA) no diagnóstico da esofagite eosinofílica
Os achados endoscópicos mais comuns da EDA na suspeita de EoE são:
- Edema
- Anéis/ traqueização
- Exsudatos/placas brancacentas
- Estenoses/ esôfago de fino calibre
- Sulcos verticais
Biópisa e achados histopatológicos
Durante a EDA, é importante a retirada de seis fragmentos do esôfago, pegando parte do terço proximal/médio e terço distal. No caso das crianças, ainda é indicado realizar biópsias do estômago e do duodeno para afastar outras patologias, como a gastroenterite eosinofílica.
A análise histopatológica mostra a presença de eosinófilos na camada epitelial do esôfago. Para confirmar a EoE, deve-se encontrar uma quantidade de eosinófilos igual ou superior a 15 por campo de grande aumento.
Pode-se encontrar ainda a hiperplasia da camada basal, alongamento papilar, exocitose de eosinófilos, microabscesso de eosinófilo e dilatação dos espaços intercelulares, que indicam inflamação ativa.
Outros exames
Pode-se lançar mão ainda de outros exames para fazer o diagnóstico ou afastar outras patologias. São eles:
- Estudo de bário
- Níveis séricos de IgE
- Marcadores genéticos
- Testes de alergias
- Manometria esofágica
Critérios diagnósticos da esofagite eosinofílica
De forma resumida, os critérios diagnósticos são:
- Sintomas relacionados à disfunção esofágica;
- Inflamação predominantemente eosinófila na biópsia esofágica, caracteristicamente consistindo em um valor de pico de ≥15 eosinófilos por campo de alta potência (HPF) (ou 60 eosinófilos por mm 2 );
- Exclusão de outras causas que podem ser responsáveis ou contribuir para os sintomas e eosinofilia esofágica.
Diagnóstico diferencial
Deve-se conhecer os possíveis diagnósticos diferenciais da EoE, para poder diferenciá-la de outras condições com características clínicas e histológicas semelhantes, como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), infecções esofágicas, esofagite medicamentosa, entre outras.
Testes de pH esofágico e resposta a inibidores da bomba de prótons (IBP) podem ajudar a diferenciar a esofagite eosinofílica de DRGE, embora uma sobreposição de sintomas possa ocorrer. Além disso, o papel da alergia alimentar deve ser considerado, pois muitos pacientes com EE apresentam sensibilizações alimentares concomitantes.
Além dessas patologias já citadas, podemos pensar em:
- Acalásia
- Síndrome hiperosinofílica
- Doença de Crohn
- Infeções fungícas
- Distúrbios do tecido conjuntivo
- Doenças autoimunes e vasculites
- Colagenoses (Síndrome de Marfan tipo II)
- Doença celíaca
- Entre outras.
Manejo da esofagite eosinofílica
O manejo EoE inclui intervenções dietéticas, farmacológicas e endoscópicas, sendo a primeira considerada a primeira linha. O objetivo é aliviar os sintomas, normalizar a histologia esofágica, redução da atividade inflamatória e prevenir complicações a longo prazo, como a fibrose esofágica e estenoses.
Tratamento dietético da esofagite eosinofílica
A dieta desempenha um papel importante no manejo da EoE, particularmente em crianças. As opções incluem a dieta elementar, dieta de eliminação baseada em testes de alergia, e dieta de eliminação empírica.
A dieta elementar, que utiliza aminoácidos livres, é altamente eficaz, com resolução histológica em até 90% dos casos, mas sua aceitação e adesão são limitadas devido ao sabor e custo.
As dietas de eliminação baseadas em testes de alergia (testes cutâneos ou IgE específica) e dietas empíricas, como a eliminação de seis alimentos (leite, soja, trigo, ovo, amendoim/nozes e frutos do mar), também são eficazes, mas com taxas de sucesso variáveis.
Tratamento farmacológico
No caso do manejo farmacológico, os corticosteroides tópicos são considerados os principais medicamentos. Preparações de propionato de fluticasona ou budesonida, administradas como aerossol ou suspensão, são eficazes em induzir remissão histológica e clínica. A escolha entre estas opções depende da preferência do paciente e da disponibilidade. Os efeitos colaterais são geralmente mínimos, sendo a candidíase oral o mais comum.
O uso de inibidores da bomba de prótons (IBP) pode ser benéfico em alguns pacientes, não apenas para controle de sintomas de refluxo, mas também pela sua possível ação anti-inflamatória direta no esôfago. Contudo, o papel dos IBPs na EoE ainda é motivo de debate e requer mais estudos.
Medicações experimentais
De uns anos para cá, vários medicamentos antialérgicos, imunomoduladores e biológicos (anticorpos monoclonais) vêm sendo testados nos últimos anos como alternativas terapêuticas. São eles:
- Azatioprina
- Infliximbe
- Omalizumabe
- Cromoglicato
- Prostaglandina D2
- Entre outros.
Entretanto, não há ainda um resultado oficial quando ao uso dessas medicações.
Manejo endoscópico da esofagite eosinofílica
Em casos de estenoses esofágicas significativas, a dilatação endoscópica pode ser necessária. Este procedimento deve ser realizado com cautela devido ao risco de perfuração esofágica, especialmente em esôfagos com fibrose avançada. A dilatação é eficaz na melhora dos sintomas de disfagia, mas não altera o curso inflamatório da doença, sendo muitas vezes necessário o uso concomitante de terapias dietéticas ou farmacológicas.
O objetivo da dilatação do esôgafo com a EDA, é manter o calibre este órgão com pelo menos 16mm. Faz-se isso utilizando velas dilatadoras ou balões hidrostáticos.
Monitoramento e complicações
O acompanhamento a longo prazo dos pacientes com EoE é essencial para monitorar a resposta ao tratamento, ajustar as terapias conforme necessário e detectar complicações precocemente.
A recidiva da doença é comum após a suspensão do tratamento, indicando a necessidade de uma estratégia de manejo contínuo.
A avaliação periódica inclui revisões clínicas, endoscópicas e histológicas. A histologia é considerada o padrão-ouro para avaliar a resposta ao tratamento, embora uma resolução completa dos sintomas e melhora na qualidade de vida também sejam objetivos importantes.
A perspectiva a longo prazo para pacientes com esofagite eosinofílica geralmente é favorável, especialmente com um manejo adequado. No entanto, complicações como a fibrose esofágica e a estenose podem ocorrer em uma minoria de pacientes, exigindo intervenções terapêuticas mais agressivas.
Pós-Graduação em Endoscopia Digestiva Alta Diagnóstica
A endoscopia digestiva alta (EDA) é uma importante aliada no diagnóstico das patologias do estômago e esôfago, sendo uma parte essencial da gastroenterologia.
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Referências
- BONIS, P.A.L.; GUPTA, S.K. Clinical manifestations and diagnosis of eosinophilic esophagitis (EoE). Uptodate, 2024.
- BONIS, P.A.L.; GUPTA, S.K. Treatment of eosinophilic esophagitis (EoE). Uptodate, 2024.
- CASTRO FILHO, E.C. Esofagite Eosinofílica: Atualização de Conceitos e Manejo Clínico. ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA, Volume 192 (2), 2021
- ROTHENBERG, M.E. Eosinophilic esophagitis (EoE): Genetics and immunopathogenesis. Uptodate, 2024.
