A angiotomografia de coronárias (angio-TC) é um exame de imagem não invasivo que tem se consolidado como uma importante ferramenta na avaliação da doença arterial coronariana (DAC).
Utilizando tomografia computadorizada de alta resolução associada à administração de contraste iodado, o método permite a visualização detalhada das artérias coronárias, possibilitando a identificação de placas ateroscleróticas, quantificação da obstrução luminal e análise da morfologia das lesões.
Por sua acurácia diagnóstica e caráter não invasivo, recomenda-se a angiotomografia para pacientes com probabilidade pré-teste baixa a intermediária de isquemia, sendo essencial na investigação de indivíduos clinicamente estáveis, nos quais não há indicação imediata de revascularização.
Principais indicações da angiotomografia de coronárias
As principais indicações da angiotomografia de coronárias abrangem diferentes contextos clínicos, com destaque para sua utilidade na avaliação inicial de pacientes com sintomas estáveis sugestivos de isquemia miocárdica, mas sem diagnóstico prévio de doença arterial coronariana (DAC).
O exame também mostra-se vantajoso como alternativa à angiografia invasiva em indivíduos com testes de estresse inconclusivos ou sintomas persistentes, quando o diagnóstico de DAC permanece incerto.
Além disso, em cenários de possível síndrome coronariana aguda (SCA) em pacientes de baixo risco, especialmente quando a troponina de alta sensibilidade e a avaliação clínica não são suficientes para excluir a doença com segurança, a angiotomografia de coronárias pode auxiliar na decisão diagnóstica, desde que o paciente esteja estável o suficiente para o transporte e o exame.
Em resumo, as principais indicações da angiotomografia de coronárias incluem:
- Avaliação inicial de pacientes com sintomas crônicos sugestivos de DAC, sem doença previamente conhecida.
- Alternativa à angiografia invasiva em casos com testes de estresse inconclusivos e sintomas persistentes.
- Investigação de SCA em pacientes de baixo risco, quando a exclusão segura da síndrome não é possível apenas com exames laboratoriais e clínicos.
- Em casos de SCA sem supradesnivelamento do segmento ST estável, como alternativa ao teste de estresse ou coronariografia, especialmente quando deseja-se evitar exames invasivos ou há dúvida quanto à origem da elevação da troponina.
- Utilização da reserva de fluxo fracionada derivada da TC (FFR-TC) em pacientes com lesões de gravidade intermediária para melhor orientar a conduta.
Fundamentos da angiotomografia de coronárias
A angiotomografia de coronárias tem destacado-se como uma alternativa diagnóstica promissora à angiografia invasiva, especialmente indicada para pacientes com risco intermediário de doença arterial coronariana.
Sua eficácia está diretamente relacionada à capacidade de gerar imagens de alta qualidade, o que exige:
- Resolução espacial: que permite distinguir estruturas muito próximas.
- Resolução temporal: essencial para capturar imagens nítidas de vasos em movimento constante, como as artérias coronárias epicárdicas.
Com os avanços tecnológicos, especialmente com o uso de tomógrafos computadorizados multidetectores de 64 cortes ou mais, a angiotomografia de coronárias atingiu o nível de detalhamento necessário para avaliar com precisão até os segmentos coronarianos mais distais.
Preparação para a angiotomografia de coronárias
A preparação adequada para a angiotomografia de coronárias é fundamental para garantir imagens de boa qualidade e segurança ao paciente.
Inicialmente, é essencial revisar possíveis contraindicações e avaliar cuidadosamente a relação risco-benefício, além de obter o consentimento informado do paciente.
Além disso, algumas orientações importantes incluem:
- Jejum de alimentos sólidos por pelo menos 4 horas, com permissão para ingestão de líquidos claros.
- Evitar o consumo de cafeína por 12 horas antes do procedimento.
Realiza-se o acesso venoso na veia antecubital direita com cateter calibre 18G, o que permite a infusão rápida do contraste iodado (5 a 7 mL/s) e reduz artefatos na imagem. Nesse contexto, deve-se evitar veias da mão e cateteres centrais.
A frequência cardíaca do paciente deve estar idealmente em 60 bpm ou menos para minimizar artefatos de movimento. Para isso, é comum o uso de betabloqueadores, como metoprolol oral (50 a 100 mg) administrado cerca de 2 horas antes. Outras opções incluem atenolol, esmolol, bloqueadores dos canais de cálcio e ivabradina.
Deve-se suspender anti-inflamatórios não esteroides de 24 a 48 horas antes do exame para reduzir o risco de nefropatia induzida por contraste. Também recomenda-se interromper o uso de metformina por 48 horas após o procedimento.
Se for prevista a administração de nitratos, recomenda-se interromper o uso de inibidores da fosfodiesterase previamente. Administram-se os nitratos, como a nitroglicerina sublingual (400–800 mcg), cerca de 5 minutos antes da aquisição de imagens para promover vasodilatação coronariana e melhorar a visualização de estenoses.
Por fim, o posicionamento correto dos eletrodos e o treinamento prévio do paciente para a retenção da respiração também são passos importantes na preparação, contribuindo para a qualidade do exame.
Técnica de angiotomografia de coronárias
O protocolo de imagem da angiotomografia de coronárias exige o uso de tomógrafos computadorizados com alta resolução espacial e temporal, fundamentais para obter imagens precisas e reduzir artefatos de movimento.
Portanto, recomenda-se o uso de equipamentos com tecnologia multidetectora de, no mínimo, 64 cortes. Apesar disso, modelos mais avançados, como os de 128 ou 256 cortes e os de fonte dupla, oferecem qualidade superior com menor dose de radiação.
Recentemente, a tomografia com detecção por contagem de fótons tem destacado-se por proporcionar imagens ainda mais detalhadas das placas coronárias, graças à sua melhor resolução espacial e de contraste.
A aquisição das imagens é geralmente sincronizada com o eletrocardiograma (ECG). Além disso, o exame inclui a administração intravenosa de contraste iodado em bolus, geralmente entre 50 e 120 mL. Essa quantidade visa atingir uma opacificação arterial adequada, em torno de 300 unidades Hounsfield, o que permite visualização precisa da anatomia coronariana. A taxa de injeção recomendada varia entre 5 e 7 mL/s, sendo ajustada conforme o biotipo do paciente ou a necessidade de avaliação de enxertos de revascularização, que exigem volumes e velocidades maiores devido ao calibre mais amplo dos vasos avaliados.
Por fim, para minimizar artefatos de contraste, especialmente aqueles gerados por altas concentrações no lado direito do coração, empregam-se protocolos de injeção bifásica com contraste seguido de solução salina.
Em casos que exigem avaliação simultânea das câmaras cardíacas direitas, pode-se utilizar um protocolo trifásico, envolvendo injeções sequenciais de contraste, mistura contraste-solução salina e solução salina pura.
Aquisição de imagens
A aquisição de imagens na angiotomografia de coronárias inicia-se com a obtenção de imagens scout, feitas com baixa energia para mapear a área a ser examinada. O tempo para captura das imagens é determinado pelo método do “teste-bolus”, que monitora o realce do contraste na aorta ascendente para garantir a opacificação máxima das artérias coronárias durante o exame.
A seguir, definem-se os parâmetros de aquisição, utilizando geralmente o algoritmo de reconstrução “half-scan” associado à tomografia helicoidal, que combina a rotação do gantry com o avanço contínuo da mesa. O “pitch”, a relação entre o movimento da mesa e a rotação do gantry, é ajustado para equilibrar a qualidade das imagens e a exposição à radiação.
Existem dois modos principais de aquisição:
- Retrospectivo, que captura imagens em múltiplos intervalos do ciclo cardíaco e permite modulação da dose de radiação.
- Prospectivo, que limita a exposição a uma fase específica do ciclo, reduzindo significativamente a radiação recebida pelo paciente.
Para minimizar a exposição à radiação, emprega-se técnicas como delimitação da área varrida, ajuste da voltagem (geralmente entre 100 e 120 kV) e modulação da corrente do tubo. Esta modulação pode ser baseada na anatomia do paciente, reduzindo a corrente em tecidos menos densos, ou sincronizada com o ECG para diminuir a dose durante as fases de maior movimento cardíaco, preservando a qualidade diagnóstica enquanto protege o paciente.
Achados de imagem da angiotomografia de coronárias
A angiotomografia de coronárias tem destacado-se não apenas na detecção e quantificação da DAC, mas também na identificação de diversas alterações anatômicas e estruturais cardíacas.
Por meio de imagens de alta resolução, o exame permite avaliar com precisão achados como:
- Presença de placas ateroscleróticas.
- Integridade de stents.
- Variantes anatômicas como pontes miocárdicas e anomalias congênitas das artérias coronárias.
Além disso, o exame também pode revelar achados extracardíacos relevantes, como nódulos pulmonares ou calcificações valvares, ampliando sua utilidade clínica além do escopo estritamente coronariano.
Placas ateroscleróticas
A angiotomografia de coronárias pode ser útil na detecção de placas ateromatosas, tanto calcificadas quanto não calcificadas. Além disso, o método permite identificar sinais de vulnerabilidade, como o conteúdo lipídico das placas, contribuindo para a estratificação de risco cardiovascular.
Avaliação de stents e trombos
O exame também é eficaz na visualização de stents implantados e na detecção de obstruções causadas por trombos em segmentos coronarianos, auxiliando no acompanhamento pós-intervenção e no diagnóstico de eventos agudos.
Pontes miocárdicas
Outro achado frequente é a presença de pontes miocárdicas, especialmente na artéria descendente anterior. Essas variações anatômicas, em que um segmento de artéria é envolvido por fibras miocárdicas, são importantes diagnósticos diferenciais da doença arterial coronariana, podendo causar sintomas como angina.
Fibrose miocárdica
A angiotomografia também permite a identificação de áreas sugestivas de fibrose miocárdica, visíveis como regiões de hiporrealce. Esses achados, geralmente mais comuns em exames de ressonância magnética, podem indicar sequelas de infarto agudo do miocárdio e ajudam na avaliação da viabilidade miocárdica.
Anomalias coronarianas
Por fim, é possível identificar através do exame a presença de anomalias de origem e trajeto das artérias coronárias, como a presença de tronco coronariano único e trajetos anômalos da artéria descendente anterior.
Embora menos frequentes, essas alterações podem ter implicações clínicas importantes, incluindo associação com morte súbita em indivíduos jovens.
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Referências
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