A avaliação pediátrica do hemangioma infantil é essencial para identificar precocemente lesões de risco e orientar o manejo adequado.
Dessa forma, no exame clínico, o médico deve observar cuidadosamente características como localização, tamanho, profundidade e fase evolutiva do hemangioma, além de sinais de complicações, como ulcerações ou interferência funcional. Assim, uma abordagem sistemática permite diferenciar casos de simples acompanhamento daqueles que exigem intervenção precoce, garantindo melhor prognóstico e segurança para o paciente.
Classificação dos hemangiomas infantis
A classificação dos hemangiomas infantis baseia-se principalmente na localização, tamanho, número de lesões e padrão morfológico. De modo geral, eles são divididos em baixo risco ou alto risco, considerando o potencial de causar deformidades, complicações funcionais ou associações sindrômicas.
Hemangiomas de baixo risco
Os hemangiomas de baixo risco costumam ser pequenos (geralmente <2 cm) e localizados em áreas com pouca relevância estética ou quando aparecem na periferia da face ou em regiões que não comprometem funções essenciais.
Hemangiomas de alto risco
Já os hemangiomas de alto risco incluem lesões com maior probabilidade de deixar cicatrizes ou causar desfiguração, como aquelas situadas na região central da face, hemangiomas ≥2 cm em qualquer área facial ou no couro cabeludo, e lesões grandes no tronco ou extremidades.
Também entram nesse grupo os hemangiomas capazes de interferir na função, como os localizados na área periorbital, lábios ou cavidade oral, além dos hemangiomas ulcerados.
Outras situações de alerta incluem hemangiomas em locais estratégicos, como a região da barba, pelo risco de obstrução das vias aéreas, e a presença de cinco ou mais lesões cutâneas, o que pode indicar hemangiomas hepáticos.
Por fim, hemangiomas segmentares da face, couro cabeludo, pescoço ou região lombo-sacral exigem atenção especial devido à possível associação com síndromes como PHACE e LUMBAR, que envolvem múltiplas anomalias estruturais e sistêmicas.
Abordagem do exame físico
A avaliação física de crianças com hemangioma infantil deve ser completa e sistematizada. O primeiro passo é realizar um exame detalhado da pele e das mucosas, registrando cuidadosamente as características da lesão, como forma, localização e tamanho, além de identificar possíveis complicações, incluindo ulceração, sangramento ou sinais clínicos de infecção.
Além disso, quando o paciente apresenta múltiplas lesões cutâneas (cinco ou mais), o exame abdominal torna-se fundamental para detectar hepatomegalia, sopros e repercussões hemodinâmicas que possam sugerir insuficiência cardíaca de alto débito.
Nas crianças com hemangiomas segmentares distribuídos na metade superior do corpo, a inspeção do tórax e abdome pode revelar alterações cutâneas típicas, como defeitos na linha média, que levantam suspeita para síndrome PHACE.
Já nos pacientes com hemangiomas segmentares na região inferior do corpo, é essencial verificar a presença de anomalias anorretais, urogenitais ou alterações cutâneas lombossacrais que possam indicar síndrome LUMBAR.
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Hemangiomas de risco e sinais de alerta
Os hemangiomas infantis, embora na maioria das vezes apresentem evolução benigna, podem assumir características que aumentam significativamente o risco de complicações locais ou sistêmicas. Por isso, é fundamental reconhecer precocemente sinais de alerta que indiquem maior potencial de comprometimento funcional, estético ou estrutural.
Entre esses sinais, destacam-se a localização estratégica das lesões, o padrão de distribuição, a presença de sintomas associados e alterações morfológicas que demandam investigação e manejo especializado. A seguir, são apresentados os principais cenários clínicos que exigem atenção redobrada.
Lesões periorbitárias
Hemangiomas localizados ao redor dos olhos exigem atenção imediata, pois podem interferir no desenvolvimento visual normal. Lesões maiores, especialmente na pálpebra superior, com mais de 1 cm ou com componente profundo, aumentam o risco de astigmatismo e ambliopia.
Assim, quando há qualquer suspeita de obstrução do eixo visual, o encaminhamento precoce ao oftalmologista é indispensável, evitando prejuízos permanentes na acuidade visual.
Hemangiomas segmentares
Hemangiomas segmentares apresentam distribuição extensa em placas, com padrões lineares ou geográficos, e estão mais frequentemente associados a síndromes complexas como:
- PHACE (na região da cabeça e pescoço): anomalias da fossa posterior, hemangiomas, malformações arteriais, cardíacas e oculares.
- LUMBAR (na metade inferior do corpo): hemangioma em região inferior do corpo, alterações urogenitais associadas a hemangioma e ulcerações, malformações da medula espinhal, deformidades ósseas, anomalias anorretais, alterações arteriais e comprometimentos renais.
Essas lesões têm maior potencial de complicações sistêmicas e podem exigir avaliação multidisciplinar precoce, incluindo exames cutâneos, cardíacos, neurovasculares, oculares e urológicos.
Além disso, hemangiomas segmentares cervicofaciais em padrão de “barba” também requerem vigilância para sinais de comprometimento de vias aéreas, como estridor ou rouquidão progressiva.
Ulceração
A ulceração é uma das complicações mais comuns e dolorosas dos hemangiomas em fase proliferativa e constitui motivo frequente para encaminhamento especializado.
Lesões ulceradas podem sangrar, infectar ou deixar cicatrizes importantes. Dessa forma, quando houver sinais de ulceração, sobretudo em áreas de atrito, dobra ou umidade, a avaliação precoce é necessária para controle da dor, prevenção de infecção e definição de tratamento apropriado.
Quando pedir imagem
Os exames de imagem geralmente não são necessários, pois a maioria dos hemangiomas infantis é diagnosticada apenas pelo exame clínico.
Contudo, a imagem é indicada quando há dúvida diagnóstica, quando o hemangioma apresenta características complexas ou extensa profundidade, ou ainda quando é preciso identificar malformações associadas em síndromes como PHACE e LUMBAR.
Além disso, métodos como ultrassonografia, TC ou RM podem ser úteis para delimitar a extensão da lesão ou monitorar a evolução e a resposta ao tratamento, especialmente em hemangiomas hepáticos.
Tratamento do hemangioma infantil
O manejo do hemangioma infantil busca prevenir complicações que ameacem vida ou função, evitar desfigurações permanentes, reduzir impacto psicossocial e tratar ulcerações para minimizar dor, infecção e cicatrizes.
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Hemangiomas de baixo risco
Os hemangiomas de baixo risco, geralmente pequenos e sem ameaça funcional ou estética significativa, podem ser conduzidos por meio de observação ativa. Embora involuam espontaneamente, essa conduta exige acompanhamento seriado, especialmente durante a fase de crescimento acelerado.
Inicialmente, o acompanhamento costuma ocorrer a cada duas a quatro semanas. Depois, a cada dois a três meses conforme o crescimento desacelera, e posteriormente de seis a doze meses na fase estável.
Utiliza-se betabloqueadores tópicos, como o timolol 0,5%, em hemangiomas finos e superficiais, além de pequenas ulcerações ou como medida para prevenir crescimento rebote após suspensão do propranolol. A aplicação é feita duas a três vezes ao dia até cerca de 12 meses de idade.
Além disso, o laser de corante pulsado é outra opção útil para lesões pequenas e superficiais na fase proliferativa inicial.
Hemangiomas de alto risco
Hemangiomas de alto risco requerem encaminhamento precoce, idealmente entre quatro e seis semanas de vida, especialmente quando existe risco de comprometimento funcional, ulcerações extensas, desfiguração permanente ou apresentações segmentares que sugerem síndromes associadas (como PHACE e LUMBAR).
Para esses casos, o propranolol oral é a terapia de primeira linha. Ele atua por vasoconstrição, redução de fatores angiogênicos e indução de apoptose, apresentando melhores resultados quando iniciado antes das dez semanas de vida. A dose usual é de 1 a 3 mg/kg/dia e divide-se em duas administrações, sendo ideal administrar logo após as mamadas para reduzir risco de hipoglicemia.
A avaliação pré-tratamento inclui anamnese cardiovascular e respiratória, exame físico e, em casos selecionados, eletrocardiograma. Em hemangiomas segmentares de cabeça e pescoço, deve-se investigar síndrome PHACE antes de iniciar o tratamento. O monitoramento pode ser clínico ou com orientações cuidadosas aos pais sobre sinais de eventos adversos.
As terapias de segunda linha são consideradas quando o propranolol não pode ser utilizado ou quando há resposta insuficiente ao tratamento inicial.
Entre elas, os corticosteroides sistêmicos permanecem como alternativa viável, sobretudo em crianças com contraindicação ao uso de betabloqueadores. Outra opção relatada em casos complexos é o sirolimus, especialmente em crianças com hemangiomas extensos ou com envolvimento multissistêmico, embora seu uso ainda seja reservado e com evidências limitadas.
Entre as alternativas procedimentais, destacam-se as terapias a laser e a cirurgia, indicada principalmente para correção estética após involução, remoção de lesões pedunculadas ou casos com ulceração severa refratária ao tratamento clínico. Em situações raras, hemangiomas viscerais volumosos ou complicados por sangramento podem demandar embolização arterial, geralmente após falha das abordagens médicas usuais.
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Referências
- Metry DW. Infantile hemangiomas: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and complications. UpToDate, 2025.
- Metry DW. Infantile hemangiomas: Evaluation and diagnosis. UpToDate, 2025.
- Metry DW. Infantile hemangiomas: Management. UpToDate, 2025.
