A avaliação da mama densa apresenta desafios diagnósticos significativos devido à maior dificuldade em diferenciar tecido fibroglandular normal de lesões suspeitas, o que pode comprometer a detecção precoce de tumores.
Além disso, mamas densas reduzem a sensibilidade da mamografia e estão associadas a um risco aumentado de câncer, tornando o rastreio mais complexo
Nesse contexto, a ultrassonografia surge como ferramenta complementar essencial, permitindo a identificação de nódulos não visualizados em exames convencionais.
Conceito de mama densa e sua importância clínica
O tecido mamário é constituído por gordura, pele, vasos sanguíneos e estruturas glandulares e estromais. Na mamografia, a gordura aparece mais escura (radiotransparente), enquanto os componentes fibroglandulares se apresentam mais claros (radiopacos). A proporção entre esses elementos define a densidade mamária, que é um achado exclusivamente radiológico, não sendo possível inferi-la apenas pelo exame físico.
As mamas densas caracterizam-se por uma maior quantidade de tecido fibroglandular em relação à gordura e são bastante frequentes, presentes em cerca de metade das mulheres. Essa condição é considerada normal, porém possui relevância clínica: quanto maior a densidade mamária, maior a probabilidade de ocultar lesões na mamografia.
O sistema BI-RADS (5ª edição, 2012/2013) classifica a densidade em quatro categorias:
- A: quase totalmente gordurosa;
- B: com áreas dispersas de tecido fibroglandular;
- C: heterogeneamente densa (pode ocultar pequenas lesões);
- D: extremamente densa (reduz ainda mais a sensibilidade do exame).
Na prática, os termos “mamas densas” referem-se às categorias C e D. Embora a classificação seja feita pelo radiologista de forma subjetiva, existem programas computadorizados que oferecem análise volumétrica automatizada, reduzindo a variabilidade, embora ainda não sejam de uso rotineiro.
Ademais, do ponto de vista clínico, a relevância da mama densa manifesta-se de duas formas principais:
- Reduz a sensibilidade da mamografia, aumentando a probabilidade de resultados falso-negativos e de cânceres de intervalo;
- Pode estar associada a um risco aumentado de câncer de mama, variando de uma a seis vezes em relação a mulheres com mamas predominantemente gordurosas.
Fatores que influenciam a densidade mamária
Diversos fatores podem influenciar a densidade mamária, como:
- Idade;
- Estado hormonal;
- Uso de terapia de reposição;
- Paridade;
- Genética;
- Ciclo menstrual.
Além disso, a densidade tende a diminuir após a menopausa, mas pode persistir em mulheres mais velhas.
Ultrassonografia como exame de triagem em pacientes com mama densa
Utiliza-se a ultrassonografia de mama inteira como exame de rastreamento complementar em mulheres com mamas densas, visando detectar tumores que podem passar despercebidos na mamografia.
Existem dois métodos principais: o ultrassom portátil e o ultrassom automatizado de mama. O ultrassom automatizado padroniza a aquisição das imagens, mas ainda não é amplamente disponível. Ambos os métodos examinam sistematicamente a mama em diferentes planos, e estudos iniciais indicam que apresentam eficácia comparável para rastreamento suplementar.
Desafios diagnósticos na ultrassonografia da mama densa
Como já mencionado, a ultrassonografia é uma ferramenta valiosa no diagnóstico da mama, especialmente em pacientes com tecido mamário denso, no qual a mamografia pode ter sensibilidade reduzida.
Apesar de sua capacidade de detectar lesões ocultas, o exame apresenta desafios importantes que podem comprometer a interpretação dos achados. Entre eles, destacam-se:
- Limitação na detecção de microcalcificações;
- Heterogeneidade do parênquima;
- Alta incidência de achados benignos;
- Forte dependência da habilidade do operador.
Portanto, o uso do ultrassom deve ser cuidadosamente avaliado, considerando os benefícios na detecção precoce de câncer e os riscos associados a resultados falso-positivos e procedimentos adicionais.
Limitação na detecção de microcalcificações
A ultrassonografia tem sensibilidade limitada para identificar microcalcificações, que são frequentemente sinais iniciais de câncer de mama, especialmente carcinoma ductal in situ. Dessa forma, esse fator limita seu uso como exame isolado para rastreamento, tornando a mamografia imprescindível para a detecção dessas alterações sutis.
Heterogeneidade do parênquima
Mulheres com mamas densas apresentam variação significativa entre tecido glandular e estromal, o que pode dificultar a interpretação das imagens ultrassonográficas. Isso porque a heterogeneidade do parênquima aumenta a chance de mascarar lesões pequenas ou de gerar padrões complexos que podem ser confundidos com anormalidades patológicas.
Alta taxa de achados benignos
O ultrassom de mama em pacientes com tecido denso frequentemente identifica nódulos ou alterações benignas que não possuem relevância clínica, mas que podem levar a exames adicionais, biópsias desnecessárias e ansiedade para as pacientes.
Dependência do operador
A qualidade do exame ultrassonográfico é fortemente influenciada pela experiência e habilidade do profissional que realiza a imagem. Portanto, diferenças na técnica, posicionamento do transdutor e interpretação das imagens podem gerar variabilidade significativa nos resultados, afetando tanto a sensibilidade quanto a especificidade do exame.
Estratégias para maior acurácia na avaliação ultrassonográfica
A avaliação ultrassonográfica das mamas tem se beneficiado significativamente de avanços tecnológicos e metodológicos que aumentam sua precisão diagnóstica.
Além da ultrassonografia convencional, a incorporação de técnicas avançadas, como a elastografia e a ultrassonografia automatizada, bem como a adoção de protocolos padronizados de exame, permite uma análise mais detalhada das características do tecido mamário, reduzindo a variabilidade entre operadores e aumentando a reprodutibilidade dos resultados.
Ademais, quando integrada a outras modalidades de imagem, como mamografia e ressonância magnética, a ultrassonografia torna-se uma ferramenta ainda mais eficaz na detecção precoce de lesões suspeitas, contribuindo para decisões clínicas mais seguras e para a melhora do acompanhamento do paciente.
Técnicas avançadas em ultrassonografia
Para aumentar a precisão na avaliação ultrassonográfica das mamas, além da ultrassonografia convencional, técnicas avançadas têm sido incorporadas.
Essas abordagens buscam explorar características específicas do tecido mamário, como rigidez e elasticidade, e padronizar a aquisição das imagens, reduzindo variabilidade entre operadores e melhorando a reprodutibilidade do exame.
Elastografia
A elastografia, por exemplo, baseia-se na diferença mecânica entre tecidos normais e lesões malignas, que apresentam maior rigidez.
Dessa forma, o método utiliza pressões aplicadas sobre a mama para detectar deformações do tecido, traduzindo essas alterações em medições de elasticidade em unidades de Pascal ou quilo Pascal.
Ultrassonografia automatizada das mamas
A ultrassonografia automatizada das mamas (automated breast ultrasound – ABUS) é uma técnica ultrassonográfica automatizada que realiza a varredura completa do volume mamário, permitindo reconstruções multiplanares detalhadas.
Diferente da ultrassonografia manual, a ABUS oferece aquisição padronizada das imagens, independente do operador, com maior reprodutibilidade e possibilidade de interpretação retrospectiva.
Para isso, realiza-se o exame por técnicos treinados seguindo protocolos específicos, enquanto a leitura é feita por radiologistas em estações de trabalho dedicadas, com tempo médio de análise entre 3 e 10 minutos.
Protocolos padronizados de exame
Para aumentar a precisão da ultrassonografia mamária, recomenda-se seguir protocolos de exame padronizados que garantam consistência na avaliação de todas as regiões da mama.
Nesse contexto, a utilização de diretrizes estabelecidas, como o BI-RADS, permite que os achados sejam interpretados de forma uniforme, reduzindo a variabilidade entre examinadores e facilitando decisões clínicas mais confiáveis.
Além disso, a execução sistemática do exame assegura que áreas críticas, como o espaço retroareolar e a região axilar, sejam adequadamente avaliadas, minimizando a possibilidade de lesões passarem despercebidas.
Ademais, a medição precisa das lesões em múltiplos planos e a documentação detalhada de suas características, incluindo forma, margens, padrão de eco, características posteriores e presença de calcificações, contribuem para relatórios consistentes e comparáveis em exames subsequentes.
Leia mais sobre “Ultrassom de mama: como utilizar a classificação bi-rads“!
Integração com outros métodos de imagem
De forma estratégica, integra-se a ultrassonografia a outros métodos de imagem para aumentar a acurácia diagnóstica.
Dessa forma, outras modalidades, como ressonância magnética (RM) e técnicas funcionais de imagem da mama, incluindo emissão de pósitrons (PEM) e imagem gama específica da mama (BSGI), podem complementar o ultrassom em contextos selecionados, embora não sejam recomendadas para rastreamento em mulheres de risco médio.
Portanto, a integração dessas ferramentas permite uma avaliação mais detalhada e confiável, melhorando a detecção precoce e reduzindo limitações do ultrassom isolado.
Leia também sobre “Métodos de diagnóstico por imagem da mama“!
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Referências
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