Cannabis medicinal: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A dor crônica é uma condição debilitante que afeta milhões de pessoas em todo o mundo, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
Nos últimos anos, o uso de cannabis medicinal tem ganhado destaque como uma alternativa terapêutica promissora no manejo da dor crônica.
História do uso de cannabis no mundo
A Califórnia foi o pioneiro entre os estados dos Estados Unidos na legalização da cannabis para fins medicinais em 1996. Dessa forma, esse marco ocorreu em meio a uma campanha por parte de pessoas vivendo com HIV e pacientes oncológicos, que enfrentavam sintomas severos como dor, caquexia e náusea, os quais muitas vezes eram refratários a tratamentos convencionais.
Assim, mesmo com o governo federal desencorajando essa prática e mantendo a cannabis na Tabela I da Lei de Substâncias Controladas, outros estados gradualmente seguiram o exemplo da Califórnia. Em novembro de 2022, a permitia-se o uso da cannabis medicinal em 37 estados, além do Distrito de Columbia e três territórios dos Estados Unidos: Porto Rico, Guam e Ilhas Virgens dos Estados Unidos.
A cannabis medicinal representa uma nova classe de fármacos e, segundo a regulamentação atual no Brasil, é classificada como “produtos à base de cannabis”. Como ocorre com qualquer novo fitofármaco, sua integração na prática clínica ocorre com cautela por parte dos médicos prescritores, que reconhecem a variabilidade nas respostas clínicas dos pacientes e as possíveis interações farmacológicas.
Legislação da cannabis medicinal
A legislação sobre a cannabis medicinal varia bastante de país para país e, em alguns casos, até dentro de regiões de um mesmo país.
No Brasil, o uso medicinal da cannabis é regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Em dezembro de 2019, a ANVISA aprovou a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 327, que regula a fabricação, importação, comercialização, prescrição, dispensação e monitoramento de produtos de cannabis para fins medicinais.
De acordo com a RDC, produtos à base de cannabis podem ser prescritos por médicos para tratamentos de doenças específicas, desde que outras opções terapêuticas tenham sido esgotadas.
Formulação da cannabis medicinal
A cannabis medicinal apresenta diversas concentrações e proporções de canabinoides, com as formulações sendo geralmente definidas pela proporção entre delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol (CBD). Assim, em muitos estados, há uma exigência legal que o conteúdo de canabinoides seja detalhado nos rótulos dos produtos de cannabis medicinal.
Os Institutos Nacionais de Saúde estabeleceram que uma “unidade padrão” de THC corresponde a 5 mg, especialmente para facilitar a padronização em estudos de pesquisa. O THC é conhecido por suas propriedades psicoativas e analgésicas, enquanto o CBD não é psicoativo e possui propriedades anti-inflamatórias e ansiolíticas. Assim, a interação desses canabinoides com o sistema endocanabinoide do corpo, que regula diversas funções fisiológicas, é fundamental para o alívio da dor.
Mecanismo de ação da cannabis
Os canabinoides atuam ligando-se aos receptores CB1 e CB2 no sistema nervoso central e periférico. Pode-se encontrar o receptor CB1 predominantemente no sistema nervoso central, em que associa-se ao controle da dor, humor e memória. O CB2 é mais abundante no sistema imunológico e desempenha um papel na modulação da resposta inflamatória.
A ativação desses receptores pelos canabinoides pode levar à redução da percepção da dor, diminuição da inflamação e modulação da resposta imunológica.
Aplicações clínicas da cannabis
Conheça abaixo as aplicações clínicas da cannabis.
Dor crônica
A dor crônica é a condição mais amplamente pesquisada e a mais comum para a qual se certifica o uso de cannabis medicinal.
Muitos estudos avaliam a eficácia da cannabis medicinal no manejo da dor crônica. Porém, muitos têm qualidade baixa ou moderada devido a amostras pequenas, períodos de acompanhamento curtos, e falta de cegamento ou randomização nos desenhos dos estudos.
Espasmos musculares graves ou persistentes e o uso de cannabis medicinal
Espasmos musculares graves ou persistentes, como os que ocorrem em condições como esclerose múltipla ou lesões da medula espinhal, são uma indicação potencial para o uso de cannabis medicinal. Estudos sugerem que a cannabis, particularmente os canabinoides como o THC e o CBD, pode ajudar a reduzir a frequência e a intensidade dos espasmos musculares.
O THC atua nos receptores CB1 no sistema nervoso central, modulando a transmissão de sinais neurais e reduzindo a excitabilidade dos músculos.
Transtorno de estresse pós-traumático
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é uma condição de saúde mental que pode se desenvolver após a exposição a eventos traumáticos. Sintomas comuns incluem flashbacks, pesadelos, ansiedade severa e pensamentos intrusivos. A cannabis medicinal tem sido explorada como uma opção terapêutica para aliviar esses sintomas, especialmente quando tratamentos convencionais, como psicoterapia e medicamentos, não são totalmente eficazes.
O THC pode ajudar a reduzir a ansiedade e a melhorar o sono; enquanto o CBD é conhecido por suas propriedades ansiolíticas e antipsicóticas, podendo diminuir a intensidade dos flashbacks e pesadelos.
Distúrbios convulsivos e o uso de cannabis medicinal
O CBD exerce seus efeitos anticonvulsivantes através da modulação de diversos sistemas neuroquímicos, incluindo a inibição da liberação de glutamato, um neurotransmissor excitador que pode contribuir para a ocorrência de convulsões. Além disso, o CBD interage com receptores endocanabinoides, bem como com outros sistemas neuroquímicos, como os receptores de serotonina e vaniloides. Esses receptores podem desempenhar um papel na regulação da excitabilidade neuronal.
Estudos clínicos e ensaios controlados têm demonstrado que o CBD pode reduzir significativamente a frequência e a gravidade das convulsões em pacientes com epilepsia resistente ao tratamento. Um exemplo notável é o uso do Epidiolex, uma formulação de CBD purificado aprovada pela FDA. Dessa forma, esse medicamento tem sido eficaz no tratamento de síndromes epilépticas raras e graves, como a Síndrome de Dravet e a Síndrome de Lennox-Gastaut.
Cuidados paliativos e cuidados de fim de vida
Nos cuidados paliativos e de fim de vida, o foco principal é proporcionar conforto e aliviar os sintomas para melhorar a qualidade de vida dos pacientes que enfrentam doenças graves e terminais.
A dor crônica e debilitante é uma preocupação comum em pacientes que recebem cuidados paliativos. A cannabis medicinal, particularmente o THC, interage com os receptores canabinoides no sistema nervoso central e periférico para reduzir a percepção da dor. Assim, a combinação de THC com CBD pode potencializar esses efeitos, permitindo uma redução das doses de opioides, o que pode diminuir os efeitos colaterais associados a esses medicamentos.
Determinação da dose de cannabis na prática clínica
No Brasil, as formas farmacêuticas disponíveis para a administração de produtos à base de canabinoides incluem:
- Óleos
- Tinturas
- Cápsulas gel
- Cremes
- Supositórios
- E mais recentemente, adesivos tópicos.
Entre essas opções, os óleos, como MCT (triglicerídeos de cadeia média), óleo de coco e azeite de oliva, são os veículos mais comuns. Dessa forma, eles oferecem a vantagem de facilitar a titulação dos produtos durante as fases iniciais do tratamento, permitindo uma dosagem precisa por meio do número de gotas administradas a cada horário e dia.
Portanto, é fundamental que os produtos de origem certificada indiquem a quantidade de miligramas de cada canabinoide presente em uma gota ou em 1 mL, pois essa informação é importante para a prescrição e o cálculo da dosagem correta.
Cada paciente pode apresentar um perfil único de expressão dos receptores do sistema endocanabinoide, além de um metabolismo hepático dos canabinoides que varia de pessoa para pessoa. Portanto, essas características específicas tornam essencial a determinação de uma dose individualizada para cada paciente.
Acompanhamento do paciente na prática clínica
Após iniciar o tratamento, recomenda-se que os pacientes sejam monitorados de perto para verificar mudanças na condição clínica, possíveis efeitos adversos e interações medicamentosas causadas pelos canabinoides. Esse acompanhamento deve ocorrer em até 15 dias, quando geralmente já se notam os efeitos benéficos. Durante esse período, se necessário, é possível ajustar a:
- Dosagem
- Distribuição das doses ao longo do dia
- Ou orientar o paciente a continuar a titulação.
Assim, depois da primeira consulta de retorno, o intervalo entre as consultas pode ser ajustado conforme as necessidades de cada paciente e médico.
Contraindicações para o uso de cannabis medicinal
As contraindicações para o uso de cannabis medicinal são, em sua maioria, relacionadas ao THC e dependem da dose. É importante tomar precauções ao considerar o uso em certos grupos de pessoas:
- Indivíduos com menos de 25 anos têm contraindicação relativa, já que há indícios de que altas doses diárias de THC podem afetar o desenvolvimento cognitivo, que continua até essa idade
- Pacientes com histórico de transtorno por uso de substâncias devem ser avaliados cuidadosamente, pois o uso de cannabis medicinal pode representar um risco adicional
- Pessoas com transtornos de saúde mental, como esquizofrenia e psicoses não controladas, devem evitar o THC, pois doses maiores podem desencadear crises
- Pacientes com doença cardíaca instável devem evitar o uso de cannabis medicinal, já que um dos efeitos adversos do THC é o aumento da frequência cardíaca
- O uso inalado de cannabis é contraindicado em pacientes com doença respiratória instável, devido aos potenciais efeitos negativos sobre o sistema respiratório.
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Referência bibliográfica
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