Coloboma: as melhores estratégias de diagnóstico e tratamento

Coloboma é uma malformação congênita que ocorre devido a uma falha na fissura óptica durante o desenvolvimento embrionário, resultando em uma ausência de tecido ocular que pode afetar diversas estruturas do olho, como a íris, retina, coróide e nervo óptico. 

Sua prevalência é relativamente rara, estimada em cerca de 0,5 a 0,7 por 10.000 nascimentos. A gravidade do coloboma pode variar amplamente, desde casos assintomáticos até comprometimento visual significativo, dependendo da localização e extensão da malformação. 

Este artigo revisa as melhores estratégias de diagnóstico e tratamento do coloboma, com base nas evidências mais recentes e nas práticas clínicas recomendadas.

Fisiopatogenia do Coloboma

Esta é uma anomalia ocular congênita que resulta de um defeito no fechamento da fissura embrionária ocular durante o desenvolvimento fetal. A fissura embrionária, também conhecida como fissura óptica, é uma estrutura temporária que se forma durante a organogênese do olho, permitindo a entrada de vasos sanguíneos que nutrem a retina em desenvolvimento. O fechamento incompleto ou falha dessa fissura pode levar à formação de um coloboma, que pode afetar várias partes do olho, como falamos anteriormente. 

Desenvolvimento embrionário do olho

Durante o desenvolvimento embrionário humano, a vesícula óptica se evagina do diencéfalo e se aproxima do ectoderma de superfície para formar a taça óptica, um processo crítico que ocorre entre a quarta e a quinta semanas de gestação. A fissura embrionária é uma invaginação da taça óptica que permite a entrada da artéria hialoide, que nutre o desenvolvimento do cristalino e da retina.

Entre a sexta e a sétima semanas de gestação, a fissura óptica deve fechar-se, unindo suas bordas para formar uma estrutura contínua. Se esse processo for interrompido ou incompleto, resultará em um coloboma.

A localização do desta malformação congênita depende do ponto onde o fechamento da fissura falhou. A falha no fechamento pode ser devido a fatores genéticos, ambientais ou uma combinação de ambos.

Esta é uma patologia que pode ocorrer sozinha, mas também associada a outras condições congênitas que ocorrem devido às alterações embrionárias no mesmo período gestacional, como a Síndrome de CHARGE, Síndrome de Wolf-Hirschhorn, fendas orofaciais, paralisia facial e as analias vestibulares.

Mecanismos genéticos

O desenvolvimento desta patologia pode ser de forma isolada ou parte de síndromes genéticas complexas. Diversos genes foram implicados na etiologia do coloboma, muitos dos quais estão envolvidos no desenvolvimento ocular e nos processos de fechamento da fissura óptica.

Genes implicados no desenvolvimento:

• PAX2: Mutação neste gene pode causar a síndrome de coloboma renal, que combina coloboma ocular com anomalias renais.
• CHD7: Mutações no gene CHD7 são associadas à síndrome de CHARGE, caracterizada por coloboma ocular, malformações cardíacas, atresia das coanas, retardo de crescimento e desenvolvimento, hipoplasia genital e anomalias auriculares.
• OTX2: Este gene é crítico para o desenvolvimento da retina e da parte anterior do olho. Mutações em OTX2 estão associadas a graves malformações oculares, incluindo coloboma.
• SHH (Sonic Hedgehog): É essencial para a sinalização durante o desenvolvimento embrionário. Alterações neste gene podem resultar em defeitos de fechamento da fissura óptica.

Fatores ambientais

Embora os fatores genéticos desempenham um papel significativo, fatores ambientais também podem influenciar a ocorrência da doença. Toxinas, deficiências nutricionais, infecções maternas e exposição a teratógenos durante a gravidez podem interromper o desenvolvimento normal do olho.

• Toxinas e Medicamentos: A exposição a certos medicamentos e toxinas durante a gravidez, como talidomida, pode aumentar o risco de colobomas.
• Uso de álcool durante a gravidez
• Deficiências Nutricionais: Deficiências de nutrientes essenciais, como ácido fólico, durante a gestação podem estar associadas ao desenvolvimento de anomalias congênitas, incluindo colobomas.
• Infecções Maternas: Infecções maternas como rubéola, toxoplasmose e citomegalovírus podem interferir no desenvolvimento fetal normal, possivelmente resultando em colobomas.

Classificação

Classifica-se os colobomas em típicos ou atípicos. O primeiro deles é aqueles que possuem localização nasal inferior, decorrentes de um defeito no fechamento da fissura fetal. Estes são os mais comuns.

Já os atípicos são aqueles que possuem localização em outras regiões da retina. Eles não possuem causas esclarecidas e não são tão comuns. 

São classificados de acordo com o fechamento incompleto da fissura. Quando anterior, temos o coloboma de coroide, córnea, cristalino, íris e corpo ciliar. Quando o fechamento incompleto da fissura é posterior temos o coloboma de coroide, retina e nervo óptico. 

Eles podem ser bilaterais ou unilaterais, esporádicos e autossômicos dominantes, associados ao cromossomo X. 

Características clínicas e tipos do Coloboma

As manifestações clínicas do coloboma variam dependendo da localização e extensão do defeito. Temos os colobomas de:

• Íris: Uma das formas mais visíveis e frequentemente diagnosticadas de coloboma. Caracteriza-se por um defeito na íris, geralmente inferior, apresentando uma aparência de “buraco de fechadura” ou “gota de lágrima”. Pode ser assintomático ou causar fotofobia e visão dupla.

• Coroideano: Envolve a coroide e, frequentemente, a retina. Aparece como uma área de ausência de tecido, geralmente na região inferior do fundo do olho. Pode estar associado a descolamento de retina e  a perda de campo visual.
• Retiniano: Similar ao coloboma coroideano, mas primariamente afeta a retina. Pode causar perda de campo visual dependendo do tamanho e localização.
• Nervo Óptico: Afeta o disco óptico e pode resultar em disfunção visual significativa, dependendo do grau de envolvimento do nervo óptico. A apresentação inclui uma escavação anormal do disco óptico.
• Cristalino: Uma forma menos comum, onde há um defeito ou deformidade no cristalino.
• Pálpebra: Um defeito ou ausência de tecido na pálpebra, que pode ser unilateral ou bilateral e variar em tamanho. Pode estar associado a outras malformações faciais.

Complicações associadas

Os colobomas podem estar associados a várias complicações que afetam a visão e a saúde ocular:

• Descolamento de Retina: Devido à ausência de tecido de suporte normal, os colobomas retinianos apresentam um risco aumentado de descolamento de retina, uma condição que pode levar à perda visual significativa se não tratada.
• Glaucoma: A anomalia estrutural pode afetar o fluxo normal de humor aquoso, levando ao desenvolvimento de glaucoma.
• Ambliopia: Especialmente em crianças, a presença de coloboma pode levar ao desenvolvimento de ambliopia se não for tratada adequadamente, devido à competição visual entre os olhos.

Diagnóstico de Coloboma

De forma geral, diagnostica o coloboma precocemente, logo ao nascer. Entretanto, alguns estudos mostram que algumas crianças só recebem este diagnóstico aos 8 anos de idade. 

O diagnóstico inicial é realizado por um oftalmologista através de um exame oftalmológico detalhado. A inspeção direta da íris pode revelar colobomas irianos, que frequentemente apresentam uma aparência característica de “buraco de fechadura” ou “gotas de lágrima”.

O médico pode lançar mão de alguns exames como a fundoscopia, ultrassonografia ocular, entre outras. 

Fundoscopia

Para avaliar colobomas que envolvem a retina, a coroide ou o nervo óptico, a fundoscopia é essencial. Este exame permite a visualização direta do fundo do olho, possibilitando a identificação de anomalias estruturais. Colobomas retinianos e coroidais aparecem como áreas de tecido ausente, geralmente na região inferior do fundo ocular.

Ultrassonografia Ocular

A ultrassonografia ocular pode ser utilizada para avaliar a extensão das lesões colobomatosas, especialmente em casos onde há opacidades no meio ocular que dificultam a visualização direta. Esta técnica é particularmente útil para identificar descolamentos de retina associados e outras complicações estruturais.

Tomografia de Coerência Óptica (OCT)

A OCT fornece imagens detalhadas das camadas da retina e da coroide, permitindo uma avaliação precisa das alterações morfológicas. Esta modalidade de imagem é especialmente valiosa para detectar microcolobomas e analisar a integridade das camadas retinianas adjacentes ao coloboma.

Fluoresceinografia

Os médicos podem empregar a angiografia com fluoresceína para avaliar a vascularização da retina em torno do coloboma. Este exame ajuda a identificar áreas de neovascularização ou isquemia, que podem ser complicações associadas ao coloboma retiniano.

Testes Genéticos

Dada a associação do coloboma com diversas síndromes genéticas, como a síndrome de CHARGE, testes genéticos podem ser indicados. A análise de microarranjo cromossômico ou sequenciamento de nova geração (NGS) pode ajudar na identificação de mutações genéticas específicas relacionadas ao coloboma.

Tratamento de Coloboma

O tratamento do coloboma visa principalmente a otimização da acuidade visual e a prevenção de complicações secundárias. Entretanto, nos casos de coloboma de íris, pode-se indicar lentes de contato cosméticas para melhorar a aparência estética e reduzir a fotofobia. Óculos com lentes corretivas são indicados para corrigir erros refrativos associados.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica pode ser necessária em casos de complicações severas, como descolamento de retina ou glaucoma. As técnicas cirúrgicas variam conforme a localização e extensão do coloboma.

Cirurgia para Coloboma de Íris

A cirurgia para reparar o coloboma de íris pode envolver técnicas de iridoplastia, onde os médicos aproximam os bordos do coloboma para criar uma aparência mais normal da íris. Alternativamente, os médicos podem usar implantes de íris artificiais.

Cirurgia para Coloboma Retiniano

Nos casos de descolamento de retina secundário a coloboma retiniano, a vitrectomia e a retinopexia são opções terapêuticas. Estas intervenções visam reposicionar a retina e prevenir recorrências do descolamento.

Manejo de Glaucoma

O glaucoma associado ao coloboma pode ser manejado inicialmente com medicamentos hipotensores oculares. Em casos refratários, procedimentos cirúrgicos como trabeculectomia ou implante de dispositivos de drenagem podem ser necessários.

Terapia com Laser

Os médicos podem indicar a terapia com laser, como a fotocoagulação a laser, para tratar áreas de neovascularização retiniana ou prevenir descolamentos de retina em colobomas retinianos periféricos.

Acompanhamento e Monitoramento

O acompanhamento regular é crucial para pacientes com coloboma, visando a detecção precoce de complicações e a adaptação do plano terapêutico conforme necessário. Exames oftalmológicos periódicos, incluindo avaliação de pressão intraocular e imagem retiniana, são recomendados.

Prognóstico

O prognóstico para indivíduos com coloboma varia amplamente e depende da localização, extensão da malformação e presença de complicações associadas. Colobomas de íris isolados geralmente têm um bom prognóstico visual, enquanto colobomas retinianos e do nervo óptico podem resultar em comprometimento visual significativo. A identificação precoce e o manejo adequado das complicações são essenciais para otimizar os resultados visuais e a qualidade de vida dos pacientes.

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Referências

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