Como a qualidade da imagem e a composição tecidual afetam a classificação BI-RADS

Tudo que você precisa saber sobre o sistema de classificação BI-RADS. Saiba como realizar um exame de qualidade. 

O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil, representando cerca de 29,7% dos novos casos de câncer feminino a cada ano. Em 2023, foram estimados mais de 73.000 novos casos, com uma taxa de mortalidade significativa, especialmente em estágios avançados da doença.

A detecção precoce do câncer de mama é uma das estratégias para aumentar as chances de cura e reduzir a mortalidade. Quando diagnosticado nos estágios iniciais, as taxas de sobrevida em cinco anos podem chegar a 95%. Exames de rastreamento, como a mamografia, ultrassonografia e ressonância, desempenham um papel vital na identificação precoce da doença, permitindo tratamentos menos agressivos e mais eficazes.

Assim sendo, a qualidade da imagem dos exames é um fator que deve ser levado em consideração na avaliação mamária, influenciando diretamente a acurácia dos diagnósticos. Imagens de alta qualidade permitem uma visualização clara das estruturas mamárias, facilitando a detecção precoce de lesões suspeitas e a correta classificação das mesmas segundo o sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). A qualidade inadequada pode levar a diagnósticos errôneos, como falsos positivos e negativos, que têm um impacto significativo no manejo clínico.

Exames de imagem

Os exames de imagem realizados na mama que podem ser classificados pelo sistema BI-RADS incluem a mamografia, a ultrassonografia e a ressonância magnética. Cada um desses exames possui características específicas, indicações e limitações. 

Mamografia

A mamografia é um exame de imagem que utiliza raios-X para produzir imagens detalhadas das mamas. É o método de triagem padrão para o rastreamento do câncer de mama. 

A sua indicação varia de acordo com algumas instituições. Segundo a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), o Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) orientam que as mulheres realizem este exame anualmente a partir dos 40 anos de idade. Para o Ministério da Saúde, a realização da mamografia deve ser a cada dois anos, começando aos 50 anos. 

Também utilizada para investigar achados clínicos suspeitos, como nódulos ou alterações cutâneas.

Ultrassonografia mamária

A ultrassonografia usa ondas de som para gerar imagens em tempo real das mamas. É um exame não invasivo e não utiliza radiação. Utilizada como exame complementar à mamografia, especialmente em mulheres com mamas densas. 

É indicada para avaliação de nódulos palpáveis, orientações para biópsias e diferenciação entre lesões sólidas e císticas.

A USG é um grande aliado na avaliação da mama uma vez que as imagens são livres de sobreposição de estruturas, como acontece na mamografia. 

Leia mais: Bi-Rads: como usar essa classificação no ultrassom de mama? 

Ressonância magnética das Mamas

A RM utiliza campos magnéticos e ondas de rádio para produzir imagens detalhadas das mamas. É o exame de imagem mais sensível disponível para avaliação mamária.

Indicada para mulheres de alto risco para câncer de mama (história familiar significativa, mutações genéticas como BRCA1/BRCA2). Usada para avaliação de implantes mamários, extensão de doença em pacientes já diagnosticadas com câncer de mama, e na avaliação de recidiva local. Além disso, é bastante utilizada na procura de lesão primária oculta em pacientes com metástases axilares e de pacientes com neoplasia síncrona.

Utiliza-se este exame também para determinar a extensão local do câncer de mama, verificar a extensão de doença residual e na avaliação de resposta à quimioterapia neo-adjuvante. 

BI-RADS: o que é?

O BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é um sistema de classificação padronizado desenvolvido pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) para uniformizar a interpretação de exames de imagem da mama, como mamografia, ultrassom e ressonância magnética. 

O objetivo principal do BI-RADS é garantir uma linguagem comum entre os radiologistas e outros profissionais de saúde, facilitando a comunicação dos achados e a tomada de decisões clínicas.

Além disso, o sistema ajuda a categorizar as lesões mamárias em diferentes graus de suspeita, orientando a conduta a ser adotada, que pode variar de acompanhamento regular a intervenções diagnósticas ou terapêuticas.

Categorias BI-RADS

O BI-RADS divide os achados mamários em sete categorias principais, numeradas de 0 a 6:

• BI-RADS 0: Inconclusivo. Necessita de exames adicionais para uma avaliação completa.
• BI-RADS 1: Negativo. Sem achados anormais; considera-se a mama normal.
• BI-RADS 2: Achados benignos. Lesões não cancerígenas, como cistos simples ou calcificações benignas.
• BI-RADS 3: Achado provavelmente benigno. Lesões com menos de 2% de chance de serem malignas; geralmente recomenda-se uma reavaliação em curto prazo (6 meses).
• BI-RADS 4: Achado suspeito. Lesões que possuem uma probabilidade significativa de serem malignas, divididas em subcategorias (4A, 4B, 4C) com base no nível de suspeita (baixo, moderado, alto). Geralmente, recomenda-se a biópsia.
• BI-RADS 5: Alta suspeita de malignidade. Lesões com mais de 95% de chance de serem câncer; biópsia e tratamento subsequente são indicados.
• BI-RADS 6: Conhecido câncer. Lesões que já foram diagnosticadas como malignas por biópsia.

O sistema também inclui uma descrição detalhada da composição tecidual da mama, que vai desde mamas quase totalmente gordurosas até mamas extremamente densas, o que influencia diretamente a visibilidade de lesões nas imagens.

Avaliação da mama

A classificação BI-RADS, como já vimos, vai depender das características encontradas na imagem e na avaliação da mama durante a mamografia e/ou USG. Por isso, é de grande importância que o profissional que esteja realizando o exame tenha um conhecimento prévio da anatomia da mama,  da sua constituição, suas variações e as doenças que acontecem na mama. 

A mama é uma glândula sudorípara modificada, localizada na região anterior do tórax, sobre o músculo peitoral maior, e se estende desde a segunda até a sexta costela, lateralmente do esterno até a linha axilar anterior.

A mama constitui-se por:

• Parte glandular: Principal componente funcional da mama, responsável pela produção de leite. Compõe-se por lobos e lóbulos.
• Gordura (tecido adiposo): A quantidade de tecido adiposo varia entre as mulheres e influencia a densidade mamária. O tecido adiposo circunda o tecido glandular e fornece suporte e proteção.
• Elementos fibrosos: Dásuporte estrutural à mama, formando os ligamentos de Cooper, que são fibras que se estendem da pele até a fáscia profunda e ajudam a manter a forma da mama.
• Rede vascular: A principal irrigação arterial da mama é feita pelas artérias torácicas internas (ramos da artéria subclávia), torácicas laterais (ramos da artéria axilar) e ramos das artérias intercostais. O retorno venoso se dá pelas veias axilares e torácicas internas.

Ela pode apresentar algumas anomalias do desenvolvimento, como hipoplasia, amastia, assimetria, politelia, parênquima mamário ectópico e agenesia da musculatura peitoral (síndrome de Poland). 

Entre as alterações benignas da mama, em sua grande maioria causadas pelas alterações hormonais da mulher, temos fibroadenomas, fibrolipomas, cistos, adenose e lesão esclerosante radial. Já entre as lesões malignas, temos principalmente as neoplasias. 

Este conhecimento vai fazer com que seja possível reconhecer as alterações e poder descrevê-las no laudo, podendo realizar a caracterização em BI-RADS. 

Composição tecidual mamária

A composição tecidual da mama é um fator crítico na interpretação das imagens, pois influencia a visibilidade de lesões. Classifica-se a a composição tecidual em quatro categorias:

• A (Predominantemente Gordurosa): As mamas são compostas principalmente por gordura, o que facilita a detecção de anormalidades.
• B (Densidade Fibroglandular Dispersa): Presença de algumas áreas de densidade fibroglandular, com menor visibilidade em comparação à categoria A.
• C (Densidade Heterogeneamente Densa): Mamas com tecido fibroglandular heterogêneo, o que pode mascarar lesões.
• D (Densidade Extremamente Densa): Densidade elevada que pode obscurecer lesões, aumentando a dificuldade de detecção.

Mamas densas, ricas em tecido fibroglandular, podem dificultar a visualização de lesões, pois o tecido denso aparece branco na mamografia, assim como as lesões, o que pode levar a diagnósticos falsos negativos.

Fatores que influenciam na classificação BI-RADS

A qualidade da imagem na ultrassonografia e na mamografia da mama é influenciada por vários fatores técnicos, físicos e relacionados ao paciente. Esses fatores podem impactar diretamente a interpretação das imagens e, consequentemente, a classificação das lesões no sistema BI-RADS.

Fatores técnicos que influenciam na imagem

Além do conhecimento anatômico do profissional, outros fatores impactam na qualidade da imagem dos exames complementares na avaliação da mama. São eles:

• Resolução Espacial: Capacidade de distinguir entre dois pontos próximos. Alta resolução é essencial para identificar microcalcificações e outras pequenas lesões.
• Contraste: Diferença de densidade entre tecidos adjacentes, que permite a visualização de lesões em relação ao tecido circundante.
• Ruído: Qualquer distorção ou interferência que degrade a imagem, comprometendo a interpretação.
• Artefatos: Imagens falsas criadas por fatores técnicos, como movimento do paciente, que podem ser confundidas com patologias.

Uma mamografia com alto padrão de qualidade, em termos físicos, deve possuir as seguintes características: contraste radiográfico e resolução espacial.

Melhorias na qualidade de imagem na prática clínica

A qualidade da imagem e a correta avaliação da composição tecidual têm impacto direto na precisão da classificação BI-RADS. 

Imagens de alta qualidade e a consideração adequada da densidade mamária podem minimizar erros diagnósticos, reduzindo o número de biópsias desnecessárias e o risco de lesões não detectadas.

Além disso, uma avaliação precisa possibilita decisões clínicas mais informadas, garantindo que as pacientes recebam o tratamento adequado de maneira oportuna.

Devido a isso, é importante que faça-se uso de tecnologia avançada, como mamografia digital e ultrassonografia de alta resolução. Estas proporcionam imagens mais nítidas e detalhadas. Além disso, radiologistas e técnicos devem ser bem treinados. Eles são fundamentais para operar equipamentos de forma eficaz e identificar potenciais falhas técnicas.

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REFERÊNCIAS:

1. BRASIL. BI-RADS. Ministério da Saúde, 2023. 
2. BRASIL. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Atualização em mamografia para técnicos em radiologia / Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. – 2. ed. rev. atual. Rio de Janeiro: INCA, 2019
3. CHALA, L.F.; BARROS, N. Avaliação das mamas com métodos de imagem. Editorial Radiol Bras 40 (1) • Fev 2007 
4. FÉLIX, Jeordeane; et.al. Mamografia: Aspectos Gerais. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 02, Ed. 01, Vol. 13, pp. 447-454 Janeiro de 2017. ISSN:2448-0959 
5. INCA. Instituto Nacional do Câncer. Disponível aqui. 
6. Rotinas em mastologia /Carlos H. Menke … [et al.]. – 2. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2007. 272 p. : il. ; 25 cm.
7. VASCONCELOS, R.G. et al. Ultrassonografia mamária – Aspectos contemporâneos. Com. Ciências Saúde – 22 Sup 1:S129-S140, 2011