A doença falciforme é uma doença genética e hereditária, que possui padrão autossômico recessivo. Ela resulta de defeitos na estrutura da hemoglobina, que podem estar associados ou não à defeitos em sua síntese.
As manifestações clínicas da doença falciforme são variadas e podem afetar diferentes partes do corpo. Entre as principais manifestações, destacam-se as crises vaso-oclusivas, anemia hemolítica, complicações infecciosas e orgânicas e ainda complicações neurológicas, que será abordada com detalhes neste artigo.
Entendendo a Doença Falciforme
A base molecular da doença falciforme é uma mutação pontual no gene da beta-globina (HBB) da hemárcia localizada no cromossomo 11, que resulta na substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da cadeia beta-globina.
Esta alteração leva à formação de hemoglobina S, que tem a tendência de polimerizar-se sob condições de baixa oxigenação. Quando os glóbulos vermelhos contendo HbS desoxigenam, eles adquirem uma forma rígida e alongada, semelhante a uma foice, dificultando a passagem através dos vasos sanguíneos e causando bloqueios que podem levar a episódios de dor intensa (crises vaso-oclusivas) e danos aos tecidos.
Esta hemoglobinopatia pode ser expressa apenas com a presença da hemoblobina S, que chama-se de Anemia Falciforme ou ainda com a associação desta com outras hemoglobinas variantes, como a C, D, E, S-beta-talassemia, S-alfa-talassemia ou S-mut-rara.
Genética e hereditariedade da Doença Falciforme
Como já falamos, a doença falciforme é autossômica e recessiva. Ou seja, para que a criança tenha a doença é preciso que ambos os pais tenham o gene para a hemoglobina S. Caso apenas um dos genitores possua o gene, a criança será considerada portadora do traço falcêmico (HbA1HbS).
Neste último caso, não há manifestações clínicas e a pessoa não desenvolve a doença. Assim, não é necessário o acompanhamento ou tratamento específicos.
Epidemiologia da Doença Falciforme
A doença falciforme é uma das doenças hereditárias mais comuns no mundo. Ela é mais prevalente em pessoas de ascendência africana, mediterrânea, do Oriente Médio e algumas populações asiáticas. No Brasil, devido à miscigenação, ela tem uma prevalência relevante e tem destaque na região norte e nordeste do país.
Segundo dados disponibilizados em 2020 pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a prevalência no Brasil varia de 60.000 a 100.000 casos. A Bahia é o estado brasileiro que possui uma prevalência de 1:650 nascidos vivos.
Diagnóstico
O diagnóstico da doença falciforme varia de acordo com a faixa etária da investigação do paciente. De forma geral, o rastreio e diagnóstico da doença é feito através do Teste do Pezinho, ainda na maternidade, de forma bastante precoce.
Em alguns casos, quando não se tem diagnóstico na infância, mas há suspeita de alguma doença falciforme, pode ser realizado a eletroforese de hemoblogina. No estado da Bahia, na qual a população tem um predomínio de descendência de afrodescendentes, no pré-natal é solicitado o teste da eletroforese de hemoglobinas para o pai e para a mãe, para verificar o predomínio da hemoglobina A1, A2 e F e assim poder ter um diagnóstico no pré-natal e um acompanhamento adequado ao longo da gestação.
Este exame fornece o dignóstico da doença falciforme quando apresenta predomínio da hemoglobina S (80 a 99%) e ausência da hemoglobina A1.
Além desses, algumas pessoas com anemia falciforme podem apresentar alterações nos exames, como:
- Anemia
- Sinais de hemólise: hiperbilirrubinemia e aumento de LDH
- Alterações morfológicas das hemácias como policromasia, esquizócitos e drepanócitos.
Manifestações clínicas da Doença Falciforme
As manifestações clínicas da doença falciforme começam aparecer após os primeiros meses de vida, geralmente a partir do quarto mês do nascimento. Isso ocorre à medida que a concentração de hemoblobina S (HbS) vai aumentando e a hemoglobina fetal vai diminuindo.
As manifestações clínicas da doença falciforme são variadas e podem afetar diferentes partes do corpo. Entre as principais manifestações, destacam-se:
Crises Vaso-oclusivas
As crises vaso-oclusivas são episódios dolorosos agudos causados pela oclusão dos pequenos vasos sanguíneos pelos glóbulos vermelhos falciformes. Essas crises podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeadas por fatores como desidratação, infecções, estresse, uso de bebidas alcoólicas, exposição ao frio e exercícios físicos intensos.
Anemia
A anemia pode variar de moderada à grave. Isto pode causar fadiga, palidez e atraso no crescimento em crianças.
Complicações infecciosas
Pacientes com doença falciforme são particularmente suscetíveis a infecções devido à função esplênica comprometida (asplenia funcional), que reduz a capacidade do corpo de combater infecções bacterianas, especialmente aquelas causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Salmonella spp.
Complicações orgânicas
A doença falciforme pode causar uma variedade de complicações orgânicas, incluindo:
- Síndrome Torácica Aguda: Caracterizada por dor torácica, febre, infiltrados pulmonares e hipoxemia, esta condição pode ser fatal se não tratada adequadamente;
- Sequestro esplênico: mais frequente em crianças menores de seis anos. Manifesta-se com dor abdominal, hipotensão. Pode desencadear após uma infecção;
- Priapismo: Episódios dolorosos de ereção prolongada do pênis, que podem levar a danos permanentes se não tratados;
- Úlceras de Perna: Feridas crônicas que ocorrem principalmente nos tornozelos devido à má circulação sanguínea (isquemia);
- Complicações Renais e geniturinários: Incluem hematúria, colelitíase secundária a hemólise crônica, proteinúria e insuficiência renal crônica;
- Complicações oftalmicas: retinopatia proliferativa, diminuição de acuidade visual, oclusão de artéria retiniana e descolamento de retina;
- Manifestações psiquiátricas;
- Alterações do crescimento.
Sintomas neurológicos
Além de todos estes sintomas, temos as complicações neurológicas, que geralmente acontecem devido a vasculopatias de pequenos vasos. Entre as principais manifestações neurológicas temos:
- Infartos encefálicos silenciosos
- Acidentes Vasculares Cerebrais Isquêmicos.
Falaremos mais sobre este tema abaixo.
Complicações neurológicas na Doença Falciforme
As complicações neurológicas nas doenças falciformes resultam principalmente da oclusão de vasos sanguíneos cerebrais e da anemia crônica, que levam a eventos isquêmicos e hemorrágicos.
Estas complicações incluem acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transitório (AIT), encefalopatia, convulsões e síndromes de dor crônica. A hipóxia crônica e a inflamação constante contribuem para o dano neurológico, exacerbado por fatores como desidratação, infecções e hipoxemia.
Além disso, estudos mostraram que o risco de demência parece ser maior na doença falciforme e por isso, requer prevenção e tratamento precoce de eventos neurológicos.
Assim, segundo orientações do Ministério da Saúde, deve-se relizar em crianças com doença falciforme a partir dos 2 anos o rastreamento com ecodoppler transcraniano e serem acompanhadas em serviços de referência caso tenha alguma alteração suspeita.
Acidente Vascular Cerebral (AVC)
O AVC é uma das complicações neurológicas mais graves nas doenças falciformes, afetando cerca de 11% dos pacientes com menos de 20 anos e 24% dos adultos quando não há intervenção.
Entre os tipos de AVC, o isquêmico é mais comum em crianças e adolescentes, enquanto o hemorrágico em adultos.
Os fatores de risco incluem histórico de AVC, níveis elevados de hemoglobina S, frequência de crises vaso-oclusivas, e níveis elevados de hemólise. Além disso, predisposição genética.
Prevenção e monitoramento
A prevenção primária em pacientes com doenças falciformes é essencial. Ela ajuda a reduzir o risco de um primeiro AVC.
A ressonância magnética e a angiografia por ressonância magnética são métodos de imagem padrão para a detecção de infartos silenciosos e lesões vasculares. O Doppler transcraniano é uma ferramenta de rastreamento eficaz, identificando pacientes com risco aumentado de AVC, permitindo intervenções profiláticas.
A estenose da artéria carótida interna extracraniana (eICA) é relativamente comum e requer monitoramento rigoroso. A eICA pode ser responsável por lesões isquêmicas progressivas.
Manejo clínico
O manejo clínico para crianças em risco de ter um AVC inclui a transfusão sanguínea crônica para manter a hemoglobina S abaixo de 30%, reduzindo a viscosidade sanguínea e o risco de oclusão vascular.
A hidroxiureia, que aumenta a produção de hemoglobina F e reduz a adesividade das hemácias, é recomendada para pacientes com episódios frequentes de crises vaso-oclusivas. Em casos de AVC agudo, considera-se a terapia trombolítica, embora seu uso seja controverso devido ao risco de hemorragia intracraniana.
Aqueles pacientes que já tiveram AVC são submetidos a transfusões profiláticas crônicas para evitar a recorrência do evento. Apesar disso, estudos mostram que 41% dos pacientes que possuem doença falciforme e já tiveram AVC tem chaces de ter novamente, mesmo com esta medida.
Infartos silenciosos e lesões subclínicas
Infartos silenciosos são comuns em pacientes com anemia falciforme, afetando até 39% das crianças e 53% dos adultos. Esses infartos estão associados a déficits cognitivos e funcionais significativos, apesar da ausência de sintomas clínicos evidentes.
Diagnóstico e monitoramento
A RM é o método de escolha para a detecção de infartos silenciosos. Recomenda-se o monitoramento regular com TCD e RM para pacientes com história de infartos silenciosos ou alto risco de complicações neurológicas.
Manejo clínico
O manejo de infartos silenciosos inclui a transfusão sanguínea crônica para prevenir novos infartos e o uso de hidroxiureia para reduzir a frequência de crises vaso-oclusivas e hemólise.
Além disso, intervenções educacionais e reabilitação cognitiva são importantes para minimizar o impacto dos déficits neurocognitivos associados.
Convulsões e epilepsia
Pacientes com doenças falciformes têm um risco aumentado de convulsões e epilepsia, especialmente após eventos de AVC ou infartos silenciosos. A prevalência de epilepsia em pacientes com anemia falciforme é aproximadamente 10 vezes maior do que na população geral.
Diagnóstico e monitoramento
Faz-se o diagnóstico de epilepsia em pacientes com doenças falciformes por meio de eletroencefalograma (EEG) e avaliação clínica. A monitorização contínua com EEG pode ser necessária em casos de convulsões refratárias ou complexas.
Manejo clínico
O manejo inclui o uso de anticonvulsivantes, ajustados conforme necessário para minimizar os efeitos colaterais e controlar as crises. Recomenda-se a transfusão sanguínea crônica e a hidroxiureia também para reduzir a incidência de eventos neurológicos que possam precipitar convulsões.
Síndrome da encefalopatia reversível posterior (PRES)
A síndrome da encefalopatia reversível posterior (PRES) caracteriza-se por confusão, dor de cabeça, sintomas visuais e convulsões, podendo estar associada a várias condições médicas como hipertensão e disfunção endotelial.
A causa da PRES é desconhecida e, embora menos comum que o AVC em pessoas com doença falciforme, ela pode ocorrer e se manifestar com alterações neurológicas agudas que podem inicialmente parecer um AVC.
Diagnóstico e monitoramento
A avaliação neuropsicológica regular é crucial para identificar precocemente déficits cognitivos. A RM pode revelar lesões cerebrais associadas a esses distúrbios.
Manejo clínico
O manejo inclui intervenções educacionais e terapias cognitivas para melhorar a função cerebral. Utiliza-se a transfusão sanguínea crônica e a hidroxiureia para prevenir novos danos neurológicos. Em alguns casos, o transplante de medula óssea pode ser considerado uma opção curativa.
Manejo do paciente com doença falciforme e complicações neurológicas
De forma geral, quando um paciente que tem diagnóstico de doença falciforme se apresenta na emergência com achados neurológicos novos e cefaleia intensa, deve-se suspeitar de AVC isquêmico agudo devido à vaso-oclusão dos vasos cerebrais.
A partir deste momento, deve-se realizar estabilização inicial e avaliação clínica e laboratorial de forma simultânea.
Avaliação e condutas iniciais
Todos os pacientes com doença falciforme e suspeita de AVC devem receber:
- Avaliação imediata por médicos especializados em AVC e doença falciforme, geralmente dos serviços de neurologia e hematologia.
- Monitoramento da saturação de oxigênio.
- Oxigênio suplementar para manter a saturação acima de 95%.
- Proteção das vias aéreas para prevenir aspiração.
- Testes laboratoriais básicos:
- Hemograma completo
- Contagem de reticulócitos
- Tipo e prova cruzada para transfusão
- Porcentagem de hemoglobina S
- Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
- Perfil metabólico básico com eletrólitos, nitrogênio ureico, creatinina e glicose
- Hemoculturas se houver febre
- Transfusão simples urgente para reduzir a porcentagem de hemoglobina falciforme e aumentar a hemoglobina para aproximadamente 10 g/dL.
- Neuroimagens para diferenciar isquemia de hemorragia, excluir simulações de AVC, como tumor e avaliar o estado das grandes artérias cervicais e intracranianas.
Prevenções
- Precauções para minimizar o choro e a hiperventilação, incluindo tratamento da dor, minimização do número de pessoal médico na sala, e apoio dos pais ou cuidadores para manter o paciente calmo. O choro e a hiperventilação podem diminuir a PaCO2 e induzir ou piorar a isquemia cerebral devido à vasoconstrição.
- Evitar hipotensão, hipovolemia, hipertermia, hiperglicemia e hipocarbia.
- Hidratação intravenosa com fluidos isotônicos, normalmente na taxa de manutenção normal, ajustando durante a transfusão para evitar tanto a depleção de volume quanto a sobrecarga de líquidos, que pode contribuir para hipertensão e edema pulmonar.
- Controle da pressão arterial
- Identificação e tratamento de infecções concomitantes, utilizando antipiréticos se houver febre.
- Gerenciamento de convulsões, se necessário.
- Monitorização e cuidados intensivos numa unidade de AVC dedicada, sempre que possível.
Pós-Graduação em Ultrassonografia em Neurologia
Como foi observado ao longo do texto, o doppler transcraniano, um tipo de ultrassonografia utilizado em neurologia, é de grande importância no monitoramento e acompanhamento dos pacientes com doença falciforme, principalmente na prevenção do AVC.
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Referências
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