As neoplasias intraepiteliais correspondem a alterações displásicas do epitélio, com perda progressiva da maturação celular e aumento de atipias, que antecedem o câncer invasivo. Em outras palavras, você lida com lesões precursoras que, se não tratadas, podem evoluir para carcinoma. Embora possam ocorrer em diferentes sítios, as do trato anogenital, sobretudo as cervicais, vulvares, vaginais e anais, dominam a prática clínica. Além disso, a infecção persistente pelo HPV de alto risco (principalmente 16 e 18) atua como motor biológico central dessa carcinogênese. Assim, quando você identifica e trata essas lesões precocemente, você reduz significativamente a morbimortalidade, preserva fertilidade e, consequentemente, diminui custos em saúde.
Do ponto de vista epidemiológico, a prevalência do HPV varia com a idade e o comportamento sexual; ademais, tipos oncogênicos como 16 e 18 respondem pela maioria das lesões de alto grau. Em síntese, o elo HPV–lesão intraepitelial–câncer guia a lógica do rastreamento, do diagnóstico e do seguimento. Por isso, programas organizados de rastreamento com citologia e/ou teste de HPV, aliados à colposcopia dirigida e biópsia, sustentam a prática baseada em evidências. Para completar, taxas de regressão e progressão documentadas para NIC (CIN) orientam o manejo conservador versus intervencionista e embasam o aconselhamento individual.
Classificação das neoplasias intraepiteliais
A classificação precisa importa porque direciona conduta, estimativa de risco e intervalo de seguimento. Portanto, você deve nomear a lesão pelo sítio (cérvix, vulva, vagina, ânus) e graduá-la conforme extensão e gravidade das atipias.
Tipos mais comuns
- Neoplasias intraepiteliais cervicais (CIN/NIC): envolvem o epitélio escamoso do colo uterino e decorrem, em grande medida, de persistência por HPV de alto risco. Frequentemente surgem na zona de transformação, região de maior instabilidade metaplásica
- Neoplasias intraepiteliais vulvares (VIN): dividem-se em forma clássica/HPV-relacionada e forma diferenciada/não HPV-relacionada (associada, por exemplo, a líquen escleroso). Desse modo, a via etiológica orienta o risco de progressão
- Intraepiteliais vaginais (VaIN): menos frequentes; geralmente ocorrem em mulheres com história de CIN tratada. Assim, o controle do colo influencia a história natural da VaIN
- Neoplasias intraepiteliais anais (AIN): mais prevalentes em imunossuprimidos (especialmente HIV+) e em populações com maior exposição ao HPV. Logo, políticas de rastreio direcionado ganham relevância nesses grupos.
Sistema de gradação das neoplasias intraepiteliais
Você gradua pela profundidade das atipias no espessor epitelial (ou pela binarização em baixo/alto grau):
- CIN 1, 2 e 3: NIC I restrita ao terço basal; NIC II alcança dois terços; NIC III ocupa mais de dois terços ou toda a espessura (carcinoma in situ). Em muitas diretrizes práticas, CIN 1 = baixo grau; CIN 2/3 = alto grau.
- VIN leve, moderada e grave: na rotina, muitos serviços também simplificam para baixo e alto grau, sobretudo quando a decisão clínica depende do risco de progressão.
- VaIN de baixo e alto grau: VaIN 1 x VaIN 2/3; mais uma vez, o binário baixo/alto grau facilita a condução.
- AIN de baixo e alto grau: segue o mesmo raciocínio, com impacto direto na indicação de destruição local ou ressecção.
Fatores de risco para neoplasias intraepiteliais
Embora o HPV de alto risco lidere a etiologia, outros fatores modulam o risco:
- HPV de alto risco: os genótipos 16 e 18 destacam-se em prevalência e oncogenicidade; globalmente, o HPV 16 aparece como o mais frequente entre lesões de alto grau. Além disso, a infecção por HPV costuma ser transitória; contudo, a persistência sustenta a progressão
- Imunossupressão: HIV e uso de imunossupressores aumentam persistência viral, multifocalidade e recorrência; portanto, exigem seguimento mais estreito
- História de neoplasia prévia: antecedente de CIN/VIN/VaIN/AIN eleva risco de nova lesão intraepitelial, inclusive em sítio diferente; assim, mantenha vigilância prolongada.
Diagnóstico das neoplasias intraepiteliais
Você deve integrar anamnese, exame físico, avaliação colposcópica/anuscópica, testes laboratoriais e histopatologia. Portanto, estruture o fluxo: rastreie, identifique, biopsie e classifique.
Exames clínicos
Comece por inspeção visual cuidadosa. Em cérvix, realize colposcopia com ácido acético e lugol para realçar epitélio alterado; em vulva e vagina, complemente com vulvoscopia e vaginoscopia, respectivamente; no ânus, utilize anuscopia de alta resolução quando disponível. Desse modo, você mapeia áreas suspeitas para biópsia dirigida.
Além disso, a palpação e o exame ginecológico/coloproctológico completo detectam lesões associadas, dor e cicatrizes de tratamentos prévios. Finalmente, registre topografia e extensão, porque isso define técnica de destruição ou ressecção.
Exames laboratoriais
A citologia oncótica (Papanicolau) continua útil como triagem do colo; contudo, testes de HPV de alto risco oferecem maior sensibilidade para lesões relevantes. Assim, estratégias de co-teste (citologia + HPV) ou HPV-primário ganham espaço, conforme diretrizes locais.
Além disso, a genotipagem do HPV qualifica risco (por exemplo, 16/18) e ajuda a decidir colposcopia imediata versus retorno programado. Em populações específicas, como HIV+, rastreios anais com citologia e, quando indicado, anuscopia de alta resolução melhoram detecção de AIN.
Biópsia e histopatologia
A confirmação exige biópsia. Você pode realizar punch em vulva/vagina/ânus, biópsia dirigida durante colposcopia e, quando necessário, excisão (por alça eletrocirúrgica/LEEP) para diagnóstico e tratamento. Além disso, curetagem endocervical avalia o canal quando a junção escamocolunar não está totalmente visível. O patologista, por sua vez, descreve arquitetura, atipia nuclear, mitoses e envolvimento em espessura, classificando a lesão em baixo ou alto grau (ou em CIN 1/2/3).
Portanto, a lâmina dita o plano terapêutico. Em outras localizações epiteliais, como cólon e reto, usa-se também a lógica baixo vs. alto grau e sistemas padronizados (e.g., Viena/Paris) para uniformizar condutas, conceito que reforça a universalidade da gradação intraepitelial.
Diagnóstico diferencial das neoplasias intraepiteliais
Você deve diferenciar de lesões benignas (metaplasia imatura, cervicite, líquen escleroso/planus, psoríase) e de outras neoplasias superficiais (doença de Paget, melanoma in situ, lesões escamosas não HPV-relacionadas).
Além disso, infecções e traumatismos podem mimetizar mosaico e pontilhado; logo, a biópsia dirigida evita sobretratamento. Finalmente, integre achados clínicos e histológicos antes de propor destruição ou ressecção.
Manejo e tratamento das neoplasias intraepiteliais
A condução equilibra três eixos: risco de progressão, desejo reprodutivo e morbilidade do procedimento. Portanto, personalize.
Estratégias conservadoras para neoplasias intraepiteliais
Para lesões de baixo grau (por exemplo, CIN 1), você pode adotar vigilância ativa com repetição de citologia/HPV e reavaliação colposcópica, porque muitas regridem espontaneamente, sobretudo em mulheres jovens. Além disso, técnicas ablativas locais, como crioterapia e laserterapia, oferecem destruição tecidual precisa, em geral, com boa tolerância e recuperação rápida.
Entretanto, você deve respeitar critérios de segurança: bordas totalmente visíveis, ausência de suspeita de invasão e disponibilidade de histologia prévia. Em VIN/VaIN/AIN de baixo grau, terapias tópicas e destrutivas também cabem, desde que o seguimento seja rigoroso.
Tratamento cirúrgico
Em alto grau (CIN 2/3, VIN/VaIN/AIN de alto grau), priorize excisão:
- Excisão eletrocirúrgica/LEEP remove zona de transformação com margem; além disso, fornece peça para avaliação histológica, o que reduz incertezas
- Conização (fria ou com alça) permanece padrão para CIN 2/3 quando há necessidade de avaliar canal endocervical, margem e microinvasão; assim, você preserva, quando possível, função reprodutiva
- Ressecção local de VIN/VaIN/AIN de alto grau (com bisturi, laser CO₂ ou radiofrequência) equilibra erradicação e preservação funcional/estética. Nesse cenário, mapeie todas as lesões e trate focos multifocais em etapas, se necessário.
Tratamento adjuvante e acompanhamento para neoplasias intraepiteliais
Para casos selecionados, terapia tópica como imiquimode (imunomodulador) e 5-fluorouracil (5-FU) atua como alternativa ou complemento, sobretudo em VIN/VaIN e AIN. Ainda assim, você deve monitorar aderência e efeitos locais (irritação, ulceração) e, se preciso, ajustar posologia. Após qualquer tratamento, estabeleça seguimento estruturado: tipicamente, a cada 6–12 meses nos primeiros dois anos; depois, anualmente, conforme risco e histórico.
Além disso, reforce cessação do tabagismo, adoção de preservativos e vacinação HPV (quando elegível), medidas que reduzem persistência, recorrência e progressão.
Prognóstico
O prognóstico depende do grau, da persistência viral e da imunidade do hospedeiro. Em linhas gerais, lesões de baixo grau apresentam alta taxa de regressão, enquanto alto grau exibe maior risco de progressão. Clássica revisão de Östor reportou, para NIC I, regressão ~57%, persistência ~32%, progressão para NIC III ~11% e para invasão ~1%. Já NIC II mostrou regressão ~43%, persistência ~35%, progressão para NIC III ~22% e para invasão ~5%.
Embora antigos, esses números seguem norteando o aconselhamento e a decisão de vigilância versus excisão. Além disso, imunossupressão, tabagismo, coinfecções e multiparidade modulam risco. Portanto, personalize o plano e comunique expectativas de forma clara.
Avanços e pesquisas recentes em neoplasias intraepiteliais
A prática evoluiu em duas frentes complementares. No diagnóstico, a genotipagem do HPV e biomarcadores (p16/Ki-67, entre outros) aumentam acurácia e ajudam a distinguir lesões com maior potencial de progressão. Além disso, plataformas de cuidado organizadas adotam algoritmos reflex (ex.: citologia anormal → teste HPV → colposcopia dirigida), reduzindo biópsias desnecessárias. Na terapêutica, técnicas minimamente invasivas e dispositivos de energia de alta precisão (e.g., laser CO₂, radiofrequência) preservam função e estética, enquanto mantêm controle oncológico adequado em alto grau selecionado.
Finalmente, a vacinação contra HPV mostra impacto populacional, uma vez que reduz infecções por tipos de alto risco e, consequentemente, diminui a incidência de lesões intraepiteliais ao longo do tempo. Em paralelo, na tumorigênese epitelial gastrointestinal, a padronização por sistemas como Viena e Paris consolidou a linguagem de baixo versus alto grau, reforçando uma abordagem transversal à patologia intraepitelial em diversos órgãos.
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Referências bibliográficas
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