A estenose carotídea é uma condição clínica relevante por sua forte associação com eventos cerebrovasculares, como o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Embora a aterosclerose seja a principal etiologia, há causas não ateroscleróticas que exigem condutas diferenciadas.
O reconhecimento das particularidades de cada tipo de estenose permite uma abordagem terapêutica mais segura e eficaz, minimizando riscos e otimizando o prognóstico.
Etiologia das estenoses carotídeas
A estenose carotídea aterosclerótica é causada pelo acúmulo progressivo de placas lipídicas e inflamatórias na parede íntima da artéria carótida, principalmente na bifurcação da carótida comum. Esse processo inflamatório e degenerativo leva à formação de placas ricas em lipídios, com áreas de necrose, calcificação e possível ulceração. Com a progressão, há comprometimento hemodinâmico e risco de embolização.
Já a estenose carotídea não aterosclerótica engloba diversas etiologias, que, apesar de menos prevalentes, podem mimetizar os achados clínicos e de imagem da aterosclerose:
- Displasia fibromuscular (DFM): afecção não inflamatória e não aterosclerótica que causa estenoses segmentares, especialmente em mulheres jovens. A artéria carótida interna costumar ser o principal local acometido
- Arterites (ex: arterite de Takayasu, arterite temporal): promovem estenoses inflamatórias por espessamento da parede arterial
- Dissecções cervicais espontâneas ou traumáticas: comuns em adultos jovens, com possível associação a traumas cervicais menores
- Vasculopatias infecciosas ou genéticas: como a sífilis, doença de Behçet ou síndrome de Marfan, que podem comprometer a integridade arterial
- Radiação prévia: pacientes que receberam radioterapia na região cervical apresentam risco de estenose tardia por dano endotelial crônico.
A distinção entre essas causas, embora desafiadora, é essencial para evitar condutas inadequadas, como o uso indiscriminado de anticoagulação ou intervenções cirúrgicas em casos inflamatórios ativos.
Características clínicas e fatores de risco
Na estenose aterosclerótica, os principais fatores de risco são bem definidos: hipertensão arterial, dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus, idade avançada e histórico familiar de doença cardiovascular. Em geral, os pacientes apresentam aterosclerose sistêmica, com acometimento de outras artérias (coronárias, renais, femorais).
Clinicamente, pode ser assintomática, sendo detectada em triagens ou exames de rotina, ou sintomática, com episódios de AIT (ataque isquêmico transitório) ou AVC. Nestes casos, o mecanismo mais comum é a embolia arterioarterial, e não a oclusão total do vaso.
Já nas causas não ateroscleróticas, os fatores de risco variam conforme a etiologia. A displasia fibromuscular, por exemplo, afeta predominantemente mulheres entre 30 e 50 anos, sem relação com fatores de risco cardiovascular tradicionais. Em dissecções cervicais, há relação com traumas cervicais menores, manipulações ou até movimentos bruscos.
As arterites cursam com sintomas sistêmicos (febre, mialgia, claudicação de membros superiores, cefaleia) e sinais laboratoriais de inflamação. Em alguns casos, podem mimetizar sintomas de AVC isquêmico. Já os casos associados à radiação são tardios e geralmente ocorrem anos após o tratamento oncológico, exigindo alto grau de suspeição.
Diagnóstico por imagem: doppler, angioTC e angioRM
Doppler de carótidas
O Doppler de carótidas é o método inicial para avaliação de estenose carotídea, por ser acessível, não invasivo e com excelente acurácia para estenoses significativas. Ele permite avaliar a velocidade do fluxo sanguíneo, o grau de obstrução, além de aspectos da morfologia da placa aterosclerótica, como ulceração ou ecogenicidade.
A imagem abaixo mostra uma ultrassonografia duplex de carótidas evidenciando uma estenose de alto grau na carótida esquerda. Nota-se a presença de uma placa ecolucente de grandes dimensões na região do bulbo (indicada pela seta), associada a elevação das velocidades sistólica de pico e diastólica final (destacadas no canto superior direito).
No entanto, o Doppler tem limitações em casos de dissecção, onde pode não evidenciar o flap intimomedial. Também pode subestimar ou superestimar estenoses em vasos tortuosos ou com calcificações intensas.
Angiotomografia computadorizada (angioTC)
A angiotomografia computadorizada (angioTC) fornece avaliação anatômica detalhada, com boa resolução espacial. É útil tanto na estratificação do grau de estenose quanto na identificação de alterações da parede arterial típicas de arterites ou dissecções. Além disso, a angioTC permite visualizar a presença de trombos ou hematomas intramurais.
A imagem angiotomografia computadorizada (ATC) abaixo demonstra-se uma estenose focal de alto grau em segmento longo da artéria carótida interna esquerda, logo após a bifurcação (seta):
Angiorressonância magnética (angioRM)
A angiorressonância magnética (angioRM) é uma alternativa em pacientes com contraindicação à radiação ou contraste iodado. Também se destaca na avaliação de dissecções, pois mostra o hematoma subintimal, característica chave nesse diagnóstico. Na displasia fibromuscular, a angioRM ou angioTC pode revelar o clássico padrão em “colar de contas”.
Na imagem abaixo, a angiorressonância magnética (ARM) evidencia acentuado estreitamento e estenose na origem da artéria carótida interna direita (seta):
Em alguns casos, a angiografia digital (cateterismo) é indicada para confirmação diagnóstica ou planejamento cirúrgico, especialmente quando se considera colocação de stents ou endarterectomia.
Conduta clínica e cirúrgica conforme o tipo
O tratamento da estenose aterosclerótica depende do grau de estenose e da presença de sintomas. Para pacientes assintomáticos, a conduta inicial é clínica, com controle rigoroso dos fatores de risco, antiagregação plaquetária (como AAS), estatinas e mudança de estilo de vida. Considera-se cirurgia (endarterectomia) ou colocação de stent em casos com estenose ≥70%, principalmente se houver expectativa de vida longa e risco cirúrgico aceitável.
Em pacientes sintomáticos, como aqueles com AIT ou AVC recente, a revascularização é indicada quando a estenose for ≥50%. A escolha entre endarterectomia e angioplastia com stent depende da anatomia vascular, comorbidades, risco cirúrgico e expertise da equipe.
Nas estenoses de causa não aterosclerótica, a abordagem deve ser individualizada conforme a etiologia específica:
- Displasia fibromuscular: tratamento geralmente clínico, com antiagregação. Angioplastia pode ser indicada em casos sintomáticos ou com estenoses hemodinamicamente significativas
- Dissecção arterial: a maioria dos casos é manejada clinicamente com anticoagulação ou antiagregação, por 3 a 6 meses. Intervenções são reservadas para pacientes com sintomas refratários ou complicações
- Arterites: tratamento imunossupressor (ex: corticoides, imunobiológicos) é a base do manejo. A revascularização é considerada apenas em fase crônica, com inflamação controlada
- Radiação ou causas infecciosas: demandam avaliação individualizada, com base na extensão da estenose e sintomas.
A distinção correta da etiologia é essencial, pois o tratamento invasivo em vasculites ativas ou em dissecções recentes pode resultar em complicações graves, como ruptura arterial ou agravamento do processo inflamatório.
Prognóstico e seguimento de longo prazo
Na estenose carotídea aterosclerótica, o prognóstico está diretamente relacionado à presença de sintomas, grau de obstrução e resposta ao tratamento clínico. Pacientes sintomáticos têm risco anual de AVC superior a 10%, principalmente nos primeiros meses após o evento. Já nos assintomáticos, o risco anual varia de 1% a 2%, e pode ser ainda menor com controle rigoroso dos fatores de risco.
A cirurgia, quando bem indicada, reduz significativamente o risco de eventos cerebrovasculares. Entretanto, o seguimento a longo prazo deve incluir avaliação periódica com Doppler, controle de comorbidades e adesão ao tratamento medicamentoso.
Nas causas não ateroscleróticas, o prognóstico é variável:
- Dissecções espontâneas têm bom prognóstico na maioria dos casos, com recanalização espontânea em semanas ou meses.
- Displasia fibromuscular costuma ter curso benigno, mas exige vigilância periódica devido ao risco de novos eventos vasculares.
- Arterites apresentam risco de reestenose e progressão da doença, exigindo acompanhamento multidisciplinar com reavaliações clínicas e de imagem frequentes.
O seguimento deve ser individualizado, considerando a etiologia, gravidade, resposta ao tratamento e risco de recidiva.
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Referências bibliográficas
- JIM, Jeffrey. Overview of carotid artery stenting. 2024. Disponível em UpToDate. Acesso em: 14 jul. 2025.
- McCARRON, Mark O.; GOLDSTEIN, Larry B.; MATCHAR, David B. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis. 2024. Disponível em UpToDate. Acesso em: 14 jul. 2025.
