Manejo atualizado da epilepsia infantil: protocolos e condutas

Epilepsia infantil: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A epilepsia na infância representa um dos distúrbios neurológicos crônicos mais prevalentes em pediatria, com impacto significativo no desenvolvimento neuropsicomotor e na qualidade de vida de crianças e suas famílias. De acordo com estimativas recentes, a prevalência global da epilepsia infantil varia de 3 a 6 por 1.000 crianças, sendo mais comum nos primeiros anos de vida.

Embora muitos casos sejam bem controlados com o tratamento adequado, aproximadamente 20% a 30% evoluem com epilepsia refratária. Por isso, o manejo clínico exige atualização constante, especialmente considerando o avanço nos métodos diagnósticos, nas opções terapêuticas e na compreensão dos diferentes tipos de síndromes epilépticas da infância.

Tipos de epilepsia na infância segundo a ILAE

A classificação atual da ILAE (International League Against Epilepsy) organiza os tipos de epilepsia com base na origem da crise (focal, generalizada ou de tipo desconhecido) assim como nas características eletroclínicas associadas. Essa distinção é fundamental, pois influencia diretamente a escolha do tratamento e o prognóstico.

Epilepsia focal

Neste tipo, as crises se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério cerebral.

Características clínicas:

• Início focal das manifestações motoras ou sensitivas.
• Preservação ou alteração do nível de consciência.
• Possível progressão para crises generalizadas secundárias.

Exemplos em pediatria:

• Epilepsia rolândica benigna (BRE): comum entre 3 e 13 anos; crises focais noturnas, prognóstico excelente.
• Epilepsia occipital infantil de Gastaut: com sintomas visuais proeminentes.

Epilepsia generalizada

As crises envolvem redes neuronais bilaterais desde o início.

Características clínicas:

• Perda imediata da consciência.
• Fenômenos motores bilaterais (mioclonias, tônicas, clônicas, atônicas).
• EEG com descargas do tipo ponta-onda a 3 Hz

Síndromes típicas:

• Epilepsia de ausência infantil: entre 4 e 10 anos, com crises breves de desconexão e bom controle com etossuximida.
• Epilepsia mioclônica juvenil: início na adolescência, crises mioclônicas matinais, frequentemente associadas à privação de sono.
• Síndrome de Lennox-Gastaut: forma grave, de início precoce, com múltiplos tipos de crise bem como atraso do desenvolvimento.

Epilepsia combinada (focal e generalizada)

Neste subtipo, o paciente apresenta crises tanto focais quanto generalizadas.

Exemplo clínico:

• Algumas crianças com esclerose tuberosa podem apresentar ambos os tipos, com diferentes apresentações ao longo da vida.

Epilepsias de tipo desconhecido

Esse diagnóstico é provisório quando a origem das crises não pode ser determinada com os dados disponíveis.

Relevância clínica:

• Pode ocorrer em pacientes com crises muito breves ou manifestações atípicas.
• Avanços com EEG de alta densidade, vídeo-EEG bem como neuroimagem funcional vêm reduzindo essa categoria.

Diagnóstico e classificação das crises

O diagnóstico precoce e preciso da epilepsia infantil é crucial para a escolha do tratamento mais eficaz e para a prevenção de complicações a longo prazo. A avaliação diagnóstica envolve, em primeiro lugar, a diferenciação entre eventos epilépticos e não epilépticos, seguida da caracterização da síndrome epiléptica.

Além disso, a International League Against Epilepsy (ILAE) recomenda uma abordagem em três níveis para a classificação das crises:

• Tipo de crise epiléptica (focal, generalizada ou desconhecida)
• Tipo de epilepsia (focal, generalizada, combinada ou desconhecida)
• Síndrome epiléptica (por exemplo, epilepsia rolandiana, síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Dravet).

A correta classificação contribui não apenas para a escolha terapêutica, mas também para a identificação de possíveis etiologias genéticas ou estruturais.

Avaliação clínica, EEG e neuroimagem

A anamnese detalhada é essencial. Portanto, é importante obter informações sobre a descrição do evento, duração, fatores precipitantes e recuperação pós-crise, além do histórico familiar e desenvolvimento neuropsicomotor da criança.

Dessa forma, o eletroencefalograma (EEG) é a ferramenta diagnóstica mais utilizada para a detecção de atividade epileptiforme. Além disso, idealmente, deve-se incluir registros de sono e vigília, com hiperventilação e estimulação luminosa intermitente, dependendo da faixa etária.

Assim, a ressonância magnética (RM) de encéfalo com protocolo para epilepsia é indicada especialmente nos casos de epilepsia focal, crises de início precoce, crises refratárias ou regressão do desenvolvimento. Esse exame pode identificar malformações corticais, esclerose mesial temporal e outras etiologias estruturais.

Além disso, testes genéticos e metabólicos podem ser necessários em casos sindrômicos ou de início muito precoce.

Tratamento medicamentoso

O tratamento farmacológico da epilepsia infantil é baseado na etiologia, tipo de crise e idade da criança. Dessa forma, a escolha da medicação antiepiléptica (MAE) deve equilibrar eficácia, perfil de efeitos colaterais, vias de administração e comorbidades associadas.

Primeira e segunda linha

Como primeira linha, os fármacos mais utilizados incluem:

• Valproato de sódio: amplamente eficaz em crises generalizadas e síndromes como Lennox-Gastaut e epilepsia mioclônica juvenil. Contraindicado em meninas adolescentes devido ao risco teratogênico
• Carbamazepina e oxcarbazepina: recomendadas em epilepsias focais, com boa tolerabilidade
• Levetiracetam: tem perfil favorável de efeitos adversos, indicado tanto para crises focais quanto generalizadas.
• Etossuximida: indicado especificamente para crises de ausência típica.

Quando o controle das crises não é alcançado com a monoterapia, considera-se a introdução de uma segunda droga de linha terapêutica, como:

• Topiramato
• Lamotrigina
• Clobazam
• Rufinamida
• Zonisamida

A politerapia deve ser adotada com cautela, sempre que possível evitando interações medicamentosas e potencialização de efeitos adversos.

Casos refratários e terapias não farmacológicas

Epilepsia refratária é definida como a falha no controle das crises após o uso adequado de duas MAEs toleradas e bem indicadas. Portanto, nesses casos, considera-se o uso de terapias alternativas ou complementares, com evidência crescente de eficácia em populações pediátricas.

Entre as abordagens não farmacológicas destacam-se:

• Dieta cetogênica: especialmente eficaz em síndromes como Lennox-Gastaut e Doose. Requer supervisão nutricional e monitoramento metabólico rigoroso
• Estimulação do nervo vago (VNS): indicada para casos refratários não candidatos à cirurgia
• Cirurgia de epilepsia: indicada para epilepsias focais refratárias com substrato anatômico bem definido (ex.: displasia cortical, esclerose mesial temporal)
• Terapias genéticas e medicamentos de precisão: emergem como possibilidade em síndromes com mutações específicas (como SCN1A na síndrome de Dravet), com uso de medicamentos como canabidiol purificado (já aprovado no Brasil para algumas síndromes refratárias) e, mais recentemente, fenfluramina, cuja indicação ainda depende de critérios regulatórios e acesso.

Protocolos de urgência e manejo de crises prolongadas

O manejo de status epilepticus (SE) e crises epilépticas prolongadas em pediatria exige reconhecimento rápido e intervenção precoce, já que há risco de dano neurológico permanente após 30 minutos de atividade epiléptica contínua.

As diretrizes recomendam:

Fase 1 – até 5 minutos de crise

• Garantir via aérea pérvia, oxigenação e monitorização cardiorrespiratória.
• Acesso venoso periférico.

Fase 2 – 5 a 20 minutos

Administração de benzodiazepínico como primeira linha

• Diazepam retal (0,2–0,5 mg/kg)
• Midazolam intranasal ou intramuscular (0,2 mg/kg)
• Lorazepam intravenoso (0,1 mg/kg)

3 – 20 a 40 minutos

Segunda linha com MAE intravenoso:

• Levetiracetam (20–60 mg/kg)
• Fosfenitoína (20 mg/kg)
• Valproato de sódio (20–40 mg/kg)

Fase 4 – >40 minutos (SE refratário)

Indicação de sedação contínua com:

• Midazolam em bomba de infusão contínua
• Propofol ou tiopental (em ambientes de UTI)

O plano terapêutico deve ser definido de acordo com protocolos locais e adaptado à disponibilidade hospitalar. A educação dos cuidadores para reconhecer crises e administrar benzodiazepínicos em domicílio também é essencial para evitar a progressão do quadro.

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O manejo da epilepsia na infância exige capacitação contínua, sobretudo para reconhecer precocemente as síndromes epilépticas, iniciar o tratamento correto e intervir em casos refratários ou emergenciais.

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Referências bibliográficas

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