Estadiamento do câncer de mama: entenda como o estadiamento contribui para o diagnóstico dessa doença!
O câncer de mama é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil, excluindo os tumores de pele não melanoma. A estimativa para 2020, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), foi de aproximadamente 66.280 novos casos.
Apesar dos avanços na detecção e tratamento, o câncer de mama ainda é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres no Brasil. A mortalidade é maior nas regiões onde o acesso a cuidados de saúde é limitado. Assim, a mortalidade elevada está associada ao diagnóstico tardio, à falta de acesso a tratamentos adequados e a diferenças socioeconômicas.
Diagnóstico do câncer de mama
As características típicas de uma lesão cancerosa geralmente incluem uma lesão dominante única que é dura, imóvel e com bordas irregulares. Contudo, essas características por si só não são suficientes para diferenciar com precisão um tumor benigno de um maligno.
Sinais de uma doença locorregional mais avançada podem incluir adenopatia axilar, que sugere a presença de doença locorregional, ou alterações na pele como eritema, espessamento ou ondulações na pele sobrejacente (peau d’orange), indicando a possibilidade de câncer de mama inflamatório.
Câncer de mama metastático
Os sintomas associados ao câncer de mama metastático variam conforme os órgãos afetados. Os locais mais comuns de metástase incluem os:
- Ossos, apresentando sintomas como dor nas costas ou nas pernas
- Fígado, causando dor abdominal, náusea e icterícia
- Os pulmões, resultando em falta de ar ou tosse.
Ferramentas de imagem no estadiamento do câncer de mama
As ferramentas de imagem desempenham um papel fundamental no estadiamento do câncer de mama, fornecendo informações detalhadas sobre a extensão da doença e orientando o plano de tratamento.
Mamografia
Os achados clássicos de câncer de mama em mamografias geralmente incluem a presença de uma massa ou densidade de tecido mole e microcalcificações suspeitas.
A característica mais específica é uma massa espiculada de alta densidade, que representa um câncer invasivo em quase 90% dos casos.
Ultrassom de mama
A ultrassonografia mamária é indicada principalmente para complementar a mamografia, especialmente em situações onde esta não oferece informações suficientes.
Além de auxiliar na detecção inicial, o ultrassom também é utilizado para caracterizar lesões suspeitas identificadas em exames anteriores, proporcionando uma avaliação mais detalhada da estrutura e composição dos tecidos mamários. Ele desempenha um papel crucial na orientação de biópsias, garantindo que amostras precisas sejam coletadas para análise patológica.
Além disso, o ultrassom é uma opção segura, sem exposição à radiação ionizante, o que o torna adequado para monitoramento frequente e avaliação de resposta ao tratamento.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) desempenha um papel significativo no diagnóstico e manejo do câncer de mama, especialmente em casos onde a mamografia e a ultrassonografia podem não fornecer informações suficientes.
É frequentemente utilizada para avaliar a extensão do câncer de mama, especialmente em mulheres jovens ou com tecido mamário denso, onde outros métodos de imagem podem ser menos eficazes.
Estadiamento do câncer de mama
O sistema de estadiamento TNM para câncer de mama é amplamente reconhecido internacionalmente e serve para determinar o estágio da doença. Esse estágio é fundamental para avaliar o prognóstico e orientar o gerenciamento do tratamento. Além disso, o sistema facilita discussões sobre tratamento e prognóstico tanto entre profissionais de saúde quanto entre médicos e pacientes.
Ao correlacionar características importantes do tumor com dados de sobrevivência, o sistema TNM ajuda a estimar e monitorar os resultados. Assim, esse sistema baseia-se na análise retrospectiva de sobrevivência de várias amostras de pacientes que representam todos os estágios da doença e reflete os métodos de avaliação clínica e tratamentos aplicados à população específica estudada.
Apesar de não ser possível prever com certeza o curso clínico e o resultado de um paciente individual, os dados de sobrevivência disponíveis auxiliam na tomada de decisões de tratamento e fornecem uma estimativa do prognóstico provável.
O sistema TNM avalia três principais características do câncer de mama:
- T (Tumor): refere-se ao tamanho do tumor primário
- N (Nódulo): indica se o câncer se espalhou para os linfonodos próximos
- M (Metástase): avalia se há disseminação do câncer para outras partes do corpo.
Assim, combina-se essas três categorias para definir o estágio da doença, que varia de 0 a IV.
Como o estadiamento do câncer de mama pode ser realizado?
Pode-se realizar o estadimento clínico e patológico. Para isso, analisa-se clinicamente cada característica de um tumor, como o tamanho, o envolvimento dos linfonodos e a presença de metástases. Além disso, em seguida pode-se relatar através de exame físico e técnicas de imagem, incorporando os resultados de biópsias quando disponíveis. Além disso, pode-se realizar a avaliação patologicamente, utilizando todos os dados clínicos, além das informações obtidas com a ressecção cirúrgica. A análise patológica deve garantir a remoção completa do carcinoma primário, sem tumor visível nas margens.
Na ocasião do diagnóstico, a maioria dos pacientes recebe uma classificação em estágio patológico com base nos critérios T, N e M. Posteriormente, é útil ajustar essa classificação prognóstica considerando o tratamento inicial e o subtipo do tumor.
Categoria T
A categoria T oferece detalhes sobre o tumor primário, incluindo seu tamanho, a profundidade de crescimento no órgão de origem e a extensão de invasão nos tecidos adjacentes:
T1 – Tumor ≤20 mm em maior dimensão.
- T1mi – Tumor ≤1 mm em maior dimensão
- T1a – Tumor > 1 mm mas ≤5 mm na maior dimensão
- T1b – Tumor >5 mm mas ≤10 mm na maior dimensão.
- T1c – Tumor >10 mm mas ≤20 mm na maior dimensão.
- T2 – Tumor >20 mm mas ≤50 mm na maior dimensão
- T3 – Tumor >50 mm em maior dimensão
- T4 – Tumor de qualquer tamanho com extensão direta para a parede torácica e/ou pele (ulceração ou nódulos cutâneos macroscópicos)
- T4a – Extensão para a parede torácica, não incluindo apenas a aderência/invasão do músculo peitoral.
- T4b – Ulceração e/ou nódulos satélites ipsilaterais e/ou edema (incluindo casca de laranja) da pele, que não atendem aos critérios para carcinoma inflamatório
- T4c – Ambos (T4a e T4b)
- T4d – Carcinoma inflamatório
Categoria N
A categoria N indica se o câncer se espalhou para os linfonodos próximos:
- NX – Linfonodos regionais não podem ser avaliados (por exemplo, removidos anteriormente).
- N0 – Sem metástases linfonodais regionais (nem por imagem nem por exame clínico).
- N1 – Metástase para linfonodos axilares móveis ipsilaterais de nível I, II.
- N1mi – Micrometástases (aproximadamente 200 células, maiores que 0,2 mm, mas nenhuma maior que 2,0 mm).
- N2 – Metástase para linfonodos axilares ipsilaterais de nível I, II clinicamente fixos ou emaranhados; ou em linfonodos mamários internos ipsilaterais na ausência de metástases axilares clinicamente evidentes.
- N2a – Metástase para linfonodos axilares ipsilaterais de nível I, II fixados entre si (emaranhados) ou a outras estruturas.
- N2b – Metástase apenas em linfonodos mamários internos ipsilaterais e na ausência de metástases axilares clinicamente evidentes.
- N3 – Metástases em linfonodos infraclaviculares
- N3a – Metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) ipsilateral(ais).
- N3b – Metástase para linfonodo(s) mamário(s) interno(s) ipsilateral(is) e linfonodos axilares.
- N3c – Metástase em linfonodo(s) supraclavicular(es) ipsilateral(is).
Categoria M
Indica se houve disseminação do câncer para órgãos distantes do local de origem.
- M0 significa ausência de metástases à distância
- M1 indica presença de metástases em órgãos distantes.
Estadiamento prognóstico
Foi incorporado diretamente ao TNM os seguintes critérios:
- Grau histológico (G): variando de 1 a 3
- HER2: positivo (superexpresso) ou negativo (não superexpresso)
- Receptor de estrógeno: positivo ou negativo
- Receptor de progesterona: positivo ou negativo.
Aproximadamente 80% das pacientes diagnosticadas com câncer de mama apresentam tumores que expressam receptores hormonais para estrógeno e/ou progesterona. Conseidera-se essa característica um indicador positivo de prognóstico, pois esses tipos de tumor geralmente respondem bem ao tratamento hormonal. Tumores que também expressam o receptor HER2 podem ser tratados eficazmente com o anticorpo monoclonal Trastuzumab, o que contribui para um melhor prognóstico.
Por outro lado, os tumores triplo negativos, que não expressam nenhum desses receptores, são mais agressivos e não respondem aos tratamentos hormonais ou terapias dirigidas. Além disso, o índice de proliferação tumoral, medido pelo Ki67, reflete a taxa de crescimento das células tumorais durante a mitose. Quanto maior o percentual de Ki67, mais rápida é a proliferação celular e pior é o prognóstico da paciente.
Esses fatores combinados formam a base da classificação molecular do câncer de mama, sendo a mais recente proposta em 2017 durante a 15ª Conferência de Consenso Internacional sobre Câncer de Mama em St. Gallen. Esta classificação ajuda a orientar decisões terapêuticas personalizadas para cada paciente, visando melhorar os resultados clínicos e a qualidade de vida.
Importância do estadiamento do câncer de mama
No momento do diagnóstico, classifica-se a maioria dos pacientes em um estágio patológico com base nos critérios TNM. Essa classificação é essencial para diversas razões:
- Determinação do prognóstico: estágio do câncer fornece uma estimativa sobre a provável evolução da doença e a sobrevivência do paciente
- Planejamento do tratamento: ajuda a definir as melhores estratégias terapêuticas, sejam elas cirúrgicas, radioterápicas, quimioterápicas ou uma combinação delas
- Comunicação: facilita a discussão sobre o caso entre diferentes profissionais de saúde e entre médicos e pacientes, garantindo que todos estejam alinhados sobre a gravidade da doença e os próximos passos.
Veja também:
Conheça nossa pós em imagem da mama!
Os métodos de diagnóstico por imagem, como mamografia, ultrassonografia, ressonância magnética e suas variações, são ferramentas essenciais não apenas para a detecção precoce de neoplasias mamárias, mas também para orientar procedimentos diagnósticos e terapêuticos intervencionistas.
Conheça agora nossa pós e decole sua carreira!
Referência bibliográfica
- Manual de estadiamento do câncer do AJCC (American Joint Committee on Cancer); 8ª edição, 3ª impressão, Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al (Eds), Springer, Chicago 2018.
- Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Validação prospectiva de um ensaio de expressão de 21 genes em câncer de mama. N Engl J Med 2015; 373:2005.
