A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma condição clínica que tem como característica o aumento da pressão arterial pulmonar. Na faixa etária pediátrica, normalmente apresenta relação com uma doença pulmonar ou cardíaca subjacente. 

É uma condição rara em crianças, havendo estimativa de 3 a 20 casos a cada um milhão, sendo a maior parte dos casos envolvendo lactentes com menos de 12 meses de idade. 

Neste texto, iremos abordar as definições de hipertensão arterial pulmonar em crianças, sua fisiopatologia, tipos, apresentação clínica, diagnóstico e atualizações sobre o tratamento.

Definições

Em crianças com mais de 3 meses, a definição de hipertensão arterial pulmonar consiste numa pressão média da artéria pulmonar maior que 20 mmHg ao nível do mar. Todavia, além desse valor, é preciso observar questões como:

• Idade do paciente;
• Lesões de shunt cardíaco ou doença cardíaca esquerda;
• Função do ventrículo direito (VD);
• Condições durante a medição.

Idade do paciente

Na vida intrauterina, a resistência vascular pulmonar fetal é elevada, havendo queda rápida após o nascimento. Todavia, o pulmão do recém-nascido apresenta reação vigorosa a estímulos vasoconstritores em relação ao pulmão do adulto. 

Dessa forma, uma pressão elevada pode ser somente um declínio mais lento na resistência vascular pulmonar fetal e, na maioria dos casos, a hipertensão arterial pulmonar diminui nos primeiros três meses de vida. 

Lesões shunt cardíaco ou doença cardíaca esquerda

Pacientes com lesões shunt cardíaco-pulmonar e com doença cardíaca esquerda associada à pressão atrial esquerda elevada podem ter hipertensão arterial pulmonar devido ao aumento do fluxo sanguíneo no pulmão. 

Nesses casos, não há uma doença vascular pulmonar por si só, sendo os vasos pulmonares saudáveis ou com alterações reversíveis. 

Função do ventrículo direito

O ventrículo direito é o principal componente envolvido na hipertensão arterial pulmonar, sendo a pressão média da artéria pulmonar relevante à medida que afeta a função sistólica e diastólica desta câmara.

Em pacientes com ventrículo único, por exemplo, um aumento pequeno na resistência vascular pulmonar pode comprometer o débito cardíaco gravemente.

Condições durante a medição

As medições durante ecocardiografia ou cateterismo cardíaco podem não refletir a pressão arterial pulmonar em outras condições. Dessa forma, uma pressão pouco elevada durante o repouso pode aumentar de forma importante durante o exercício físico ou durante um quadro de infecção respiratória.

Fisiopatologia da hipertensão arterial pulmonar

A elevação da pressão arterial pulmonar (PAP) pode ser atribuída a um ou vários dos seguintes:

• Diminuição da área transversal do leito vascular pulmonar;
• Aumento do fluxo sanguíneo pulmonar;
• Aumento da pressão venosa pulmonar.

Tipos de hipertensão arterial pulmonar em crianças

Existem diversos tipos de hipertensão arterial pulmonar em crianças, sendo os mais comuns os associados à doença cardíaca congênita, o que ocorre devido a doença pulmonar e o tipo idiopático/hereditário.

Hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPPN)

A HPPN se manifesta quando a resistência vascular pulmonar continua elevada após o nascimento, causando um fluxo anormal de sangue da direita para a esquerda por meio das vias circulatórias fetais e resultando em hipoxemia grave

Doença cardíaca congênita

As principais doenças cardíacas congênitas que podem causar hipertensão arterial pulmonar são as lesões de shunt e as doenças cardíacas esquerdas associadas à pressão atrial esquerda elevada.

Desvio sistêmico-pulmonar 

No desvio sistêmico-pulmonar, a hipertensão arterial pulmonar ocorre em defeitos onde a circulação pulmonar é exposta à pressão sistêmica. Os grandes defeitos do septo ventricular são os exemplos mais comuns.

Doença cardíaca esquerda

Condições que elevam a pressão atrial esquerda, como a doença valvar mitral, podem cursar com hipertensão arterial pulmonar. 

Estenose da veia pulmonar 

É uma condição pouco comum de hipertensão arterial pulmonar, podendo ser idiopática ou associada a alterações do retorno venoso pulmonar ou prematuridade. 

Doença pulmonar 

Entre as doenças pulmonares, a displasia broncopulmonar é a principal etiologia envolvida. Nessa condição, o mau desenvolvimento e a lesão nos vasos pulmonares são os responsáveis por desencadear a hipertensão arterial pulmonar. A maioria dos pacientes desenvolvem quadros leves ou moderados, especialmente na ausência de infecção ou outros estresses. 

Além disso, algumas doenças pulmonares em pacientes pediátricos podem complicar devido a hipertensão arterial pulmonar, entre elas:

• Hérnia diafragmática congênita;
• Doença pulmonar intersticial;
• Síndrome do desconforto respiratório agudo;
• Fibrose cística.

Hipertensão arterial pulmonar idiopática/hereditária

Os pacientes com hipertensão arterial pulmonar idiopática são aqueles onde nenhuma causa subjacente foi identificada, enquanto que na hereditária há uma mutação genética conhecida e história familiar de hipertensão pulmonar.

Síndromes

A Síndrome de Down é a alteração mais comum associada à hipertensão arterial pulmonar. Outras síndromes incluem a Síndrome de DiGeorge, a Síndrome de Pierre-Robin e a Síndrome de Noonan. 

Nos pacientes com essas condições, a elevação da pressão arterial pulmonar pode se desenvolver devido a uma doença cardíaca ou pulmonar relacionada ou a fatores genéticos, sendo a causa multifatorial em grande parte dos casos.

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Apresentação clínica

A apresentação clínica da hipertensão arterial pulmonar é influenciada por fatores como idade do paciente, presença de condições médicas associadas, gravidade da doença e função ventricular direita.

Os principais sinais e sintomas dessa condição incluem:

• Dispneia aos esforços;
• Síncope;
• Cianose;
• Fadiga;
• Dor no peito;
• Tosse;
• Insuficiência cardíaca.

Muitas vezes, quando a pressão arterial pulmonar é leve ou moderada, o paciente cursa com poucos ou nenhum dos sintomas e, nesse caso, estes são mais notados quando há alguma infecção associada ou outro estressor. 

Além disso, a intensidade dos sintomas depende principalmente da capacidade de adaptação do ventrículo direito ao aumento da carga de pressão. Ou seja, pacientes que desenvolvem hipertrofia do VD e apresentam função contrátil preservada, podem se manter assintomáticos mesmo quando a pressão da artéria pulmonar é elevada.

Achados do exame físico são raros, mas podem incluir:

• Segunda bulha cardíaca dividida com componente pulmonar aumentado.
• Sopro sistólico em foco tricúspide;
• Elevação paraesternal esquerda;
• Sopro diastólico em foco pulmonar;
• Hepatomegalia e edema periférico.

Sinais e sintomas típicos nos tipos de hipertensão arterial pulmonar em crianças

Existem alguns achados específicos da hipertensão arterial pulmonar associada a cardiopatia congênita e a doença pulmonar.

Cardiopatia congênita

As manifestações clínicas dependem do defeito existente. Por exemplo, em lesões de shunt cardíaco não reparadas, o paciente pode se apresentar com cianose e policitemia, enquanto que em pacientes com doença cardíaca de ventrículo único submetidos à paliação cavopulmonar as manifestações mais comuns são baixa tolerância ao exercício, edema, derrame pleural e enteropatia perdedora de proteínas.

Doença pulmonar

A apresentação de pacientes com doença pulmonar associada depende da doença primária, podendo haver sinais como má perfusão sistêmica e/ou tendência para retenção de líquidos quando há disfunção sistólica do VD.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação inicial de pacientes com hipertensão arterial pulmonar inclui exames como:

• Eletrocardiografia – Pode apresentar achados como hipertrofia e/ou distensão do VD.
• Peptídeo natriurético cerebral (BNP) – Normalmente está elevado e pode ter valor prognóstico.
• Radiografia de tórax – Um achado comum no paciente grave é a dilatação dos ramos principais e proximais das artérias pulmonares. Além disso, pode haver outros achados, como cardiomegalia e edema pulmonar.
• Ecocardiografia – Pode demonstrar lesões cardíacas estruturais, estimativa da pressão e avaliação da função sistólica do VD e avaliação da regurgitação valvar.
• Cateterismo cardíaco – Permite uma medida precisa da pressão arterial pulmonar, sendo considerado o padrão-ouro na avaliação de pacientes com hipertensão arterial pulmonar. Entretanto, por ser um teste invasivo, muitas vezes não é realizado na avaliação inicial.

Alguns testes adicionais podem auxiliar na avaliação da função cardíaca, capacidade funcional do paciente e identificação da etiologia associada à hipertensão arterial pulmonar. Entre os principais, é possível citar:

• Ressonância magnética cardíaca;
• Teste de caminhada de seis minutos;
• Testes de função pulmonar;
• Polissonografia;
• TC de tórax;
• Exame de perfusão pulmonar;
• Teste genético;
• Biópsia pulmonar.

O diagnóstico de hipertensão arterial pulmonar é confirmado quando a pressão arterial pulmonar média for acima de 20 mmHg. O diagnóstico presuntivo é realizado através da ecocardiografia, enquanto que para o diagnóstico definitivo é necessária a realização do cateterismo cardíaco.

Tratamento da hipertensão arterial pulmonar

O tratamento da hipertensão arterial pulmonar deve ser individualizado conforme a progressão da patologia de cada paciente. 

Nesse contexto, o tratamento também envolve cuidados em relação à doença subjacente. Por exemplo, em pacientes com lesões de shunt cardíaco sistêmico-pulmonar, a resolução do defeito pode resolver a HAP.

O manejo da HAP consiste na realização da terapia de apoio e da terapia direcionada.

Terapia de apoio

Envolve suporte através de:

• Oxigenoterapia – Importante em pacientes com dessaturação arterial, distúrbios do sono relacionados à respiração e declínio lento da resistência vascular pulmonar.
• Diuréticos – Podem ser utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca direita e edema.
• Anticoagulação – Indicada para pacientes com hipertensão arterial pulmonar devido à doença tromboembólica, uma condição rara na faixa etária pediátrica. Nesses casos, a medicação de escolha é a Varfarina.

Terapia direcionada

Consiste na terapia vasodilatadora pulmonar e inclui a utilização de agentes como:

• Bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), como nifedipina, anlodipina e diltiazem.
• Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (inibidores da PDE5), como sildenafil e tadalafil.
• Antagonistas do receptor de endotelina (ERAs), como bosentano, ambrisentano e macitentano 
• Análogos da prostaciclina, como epoprostenol, treprostinil, iloprost.

A maioria dos tratamentos médicos para hipertensão arterial pulmonar em crianças é “off label”, sendo os ensaios clínicos randomizados em pacientes pediátricos limitados a um estudo clínico único que avaliou o uso do sildenafil em pacientes com a patologia.

Seleção de pacientes

Para o início da terapia direcionada, devem ser considerados fatores como tipo de hipertensão arterial pulmonar (imagem abaixo), gravidade, grau dos sintomas e função do VD.

Para a HAP Grupo 1, indica-se o tratamento direcionado para pacientes com limitações funcionais relacionadas à doença e em pacientes graves. No Grupo 2, por sua vez, não há indicação da realização da terapia direcionada, enquanto que no Grupo 3, seu uso não é recomendado de forma rotineira, mas pode ser útil em pacientes selecionados. Nos Grupos 4 e 5, o tratamento é individualizado.

Avaliação inicial

Antes do início do tratamento direcionado, os pacientes devem ser submetidos à avaliação inicial, que inclui anamnese, exame físico e exames complementares.

Escolha do agente

Para a escolha do agente inicial para a terapia da hipertensão arterial pulmonar, deve-se realizar uma abordagem que inclui o teste de vasorreatividade aguda e risco com base nos sintomas.

Para pacientes com teste de vasorreatividade aguda reativo, pode haver benefício com o uso de BCCs. Entretanto, quando o teste não é reativo, o uso de BCCs pode ser prejudicial, havendo predileção pela escolha de agentes alternativos, que incluem inibidores de PDE5, ERAs e análogos da prostaciclina.

Em pacientes com menor risco baseado em sintomas, classe funcional e dados de exames complementares, os principais agentes utilizados são os inibidores da PDE5, ERAs e prostanóides inalados. Enquanto que em pacientes de alto risco, o tratamento é realizado com prostanóides intravenosos ou subcutâneos.

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Referências

• MULLEN, M.P. Hipertensão pulmonar em crianças: classificação, avaliação e diagnóstico. Uptodate, 2024.
• MULLEN, M.P. Hipertensão pulmonar em crianças: manejo e prognóstico. Uptodate, 2024