O hipogonadismo e a infertilidade masculina representam condições frequentes na prática clínica e exigem uma abordagem diagnóstica sistemática para identificação precisa das suas causas. Caracterizam-se por alterações na produção de testosterona, disfunções do eixo hipotálamo–hipófise–gonadal e comprometimento da espermatogênese, podendo decorrer de fatores congênitos, adquiridos, ambientais ou iatrogênicos.
Diante desse cenário, a avaliação integrada é essencial para diferenciar entre hipogonadismo primário e secundário, identificar comorbidades associadas e orientar o manejo adequado, sobretudo nos pacientes com desejo reprodutivo.
Identificando sinais clínicos precoces do hipogonadismo
Alterações sexuais
Os primeiros indícios de hipogonadismo frequentemente aparecem como mudanças no desenvolvimento ou na função sexual.
Quando o problema surge ainda na vida fetal, podem ocorrer genitália ambígua, micropênis ou criptorquidia. Na infância e adolescência, a deficiência de testosterona costuma se manifestar como atraso no início ou na progressão da puberdade, com ausência de características sexuais típicas, como engrossamento da voz, crescimento de pelos corporais e desenvolvimento genital adequado. Em adultos, sinais iniciais incluem queda repentina da libido, redução do vigor sexual e infertilidade, especialmente quando o déficit hormonal se instala após a puberdade.
Mudanças corporais
Alterações corporais também ajudam a identificar precocemente o hipogonadismo. Jovens antes da puberdade podem apresentar dificuldade para ganhar massa muscular, estatura com proporções eunucóides e ausência de barba.
Em adultos, a perda de massa muscular e a redução dos pelos corporais ocorrem de forma mais lenta, tornando-se perceptíveis apenas após anos de deficiência hormonal. Além disso, a ginecomastia é um marcador útil, especialmente no hipogonadismo primário. Já a presença de testículos pequenos ou pênis pouco desenvolvido sugere início muito precoce do distúrbio.
Impacto metabólico
Embora menos evidentes num primeiro momento, alterações metabólicas podem surgir como sinais iniciais de hipogonadismo.
A deficiência de testosterona interfere na densidade mineral óssea, favorecendo perda óssea precoce em casos mais graves. Além disso, podem ocorrer fadiga persistente, humor deprimido e piora gradual da composição corporal, com aumento de gordura e diminuição da vitalidade geral.
Classificação do hipogonadismo
A classificação do hipogonadismo é fundamental para orientar o raciocínio clínico, pois cada tipo apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos, implicações diferentes para a fertilidade e estratégias específicas de manejo.
De modo geral, o distúrbio pode ser dividido em causas que afetam diretamente os testículos, condições que comprometem a função do hipotálamo ou da hipófise e situações em que a redução da testosterona é secundária a desequilíbrios sistêmicos. A seguir, são descritas as principais características de cada categoria.
Primário
O hipogonadismo primário ocorre quando o defeito está diretamente nos testículos, que deixam de produzir níveis adequados de testosterona e espermatozoides. Nessa condição, a testosterona permanece baixa, enquanto o LH tende a se elevar como tentativa de compensação pelo eixo hipotálamo-hipófise.
Entre as causas mais comuns estão alterações genéticas (como síndrome de Klinefelter), criptorquidia não corrigida, lesões testiculares por infecções (como orquite pós-caxumba), sobrecarga de ferro, tratamentos oncológicos e o envelhecimento natural.
Esses quadros podem resultar tanto em sintomas de deficiência androgênica quanto em alterações importantes na análise seminal, especialmente quando há prejuízo dos túbulos seminíferos.
Secundário
No hipogonadismo secundário, a falha não está nos testículos, mas sim nas estruturas que regulam sua função: o hipotálamo ou a hipófise. Nesse caso, tanto a testosterona quanto o LH permanecem inadequadamente baixos ou normais, indicando produção insuficiente de gonadotrofinas.
As causas incluem síndrome de Kallmann, tumores ou lesões hipofisárias, infecções crônicas como HIV, obesidade, traumatismos, uso de certos medicamentos e situações de estresse fisiológico significativo. Esse tipo de hipogonadismo também interfere na fertilidade, mas tende a apresentar um padrão hormonal distinto do primário.
Funcional
Por fim, o hipogonadismo funcional refere-se a situações em que não há doença estrutural no eixo reprodutivo, mas sim uma supressão transitória da produção de testosterona decorrente de condições sistêmicas ou metabólicas.
Estados inflamatórios, obesidade, doenças crônicas, estresse intenso, uso de opioides e outras condições que alteram sinais metabólicos podem reduzir de forma temporária a secreção de gonadotrofinas e, consequentemente, de testosterona. Embora os níveis hormonais possam estar diminuídos, o quadro é potencialmente reversível quando o fator subjacente é tratado.
Exames essenciais para avaliação do hipogonadismo
A investigação do hipogonadismo começa com a identificação de sintomas compatíveis e a confirmação laboratorial de testosterona total baixa em duas coletas matinais, entre 8h e 10h, sempre em jejum. Assim, diagnostica-se o hipogonadismo quando o nível sérico de testosterona é menor que 300 ng/dL em duas ocasiões.
A testosterona total é o exame principal: valores persistentemente reduzidos sugerem déficit androgênico. Em situações nas quais há alteração da SHBG (como obesidade, envelhecimento, tireoideopatias ou uso de certos medicamentos), torna-se útil medir a testosterona livre, preferencialmente por diálise de equilíbrio, evitando métodos análogos pela baixa confiabilidade.
Após confirmar testosterona reduzida, a dosagem de LH e FSH auxilia na distinção entre causas primárias (testiculares) e secundárias (hipotalâmicas/hipofisárias). Gonadotrofinas elevadas apontam para falência testicular, enquanto valores normais ou baixos sugerem origem central.
Ademais, em homens com infertilidade, a análise seminal complementa o estudo, avaliando concentração, motilidade e morfologia espermática.
Dependendo da suspeita clínica, exames adicionais podem ser incorporados:
- Cariótipo em casos de hipogonadismo primário sem causa evidente (especialmente para investigar síndrome de Klinefelter);
- Prolactina, ferro, cortisol matinal e hormônios tireoidianos na avaliação de hipogonadismo secundário;
- Ressonância magnética de sela túrcica quando há sinais de disfunção hipofisária, sintomas neurológicos ou testosterona muito baixa em homens jovens.
Por fim, em quadros de hipogonadismo congênito secundário, sobretudo com planos de induzir fertilidade, podem ser solicitados testes genéticos.
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Relação entre hipogonadismo e infertilidade
O hipogonadismo pode levar à infertilidade masculina porque interfere na produção adequada de GnRH, LH, FSH e testosterona, hormônios essenciais para a espermatogênese.
Quando há falha no hipotálamo ou na hipófise (hipogonadismo hipogonadotrófico), a produção de gonadotrofinas cai, comprometendo diretamente a formação dos espermatozoides.
Diversos problemas congênitos podem causar esse distúrbio, como o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático, mutações nas subunidades das gonadotrofinas e síndromes genéticas multissistêmicas. Essas alterações afetam a liberação ou a ação do GnRH, podendo resultar em baixos níveis hormonais e infertilidade.
Além disso, doenças adquiridas do hipotálamo ou da hipófise também são causas comuns. Tumores, doenças infiltrativas, hipofisite autoimune, trauma craniano, radiações ou cirurgias podem danificar os tecidos responsáveis pelo controle hormonal da reprodução. Certos medicamentos, como opioides, psicotrópicos, esteroides androgênicos e agonistas de GnRH usados no câncer de próstata, podem suprimir a secreção de gonadotrofinas e reduzir a produção de esperma.
Ademais, alterações hormonais sistêmicas, como hiperprolactinemia, excesso de estrogênio, excesso de glicocorticoides e produção excessiva de andrógenos, também prejudicam o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e reduzem a fertilidade.
Condições sistêmicas severas, desnutrição crônica e obesidade significativa também podem gerar hipogonadismo secundário e, consequentemente, queda da testosterona e prejuízo seminal. Na obesidade, a redução da SHBG e a associação com distúrbios metabólicos reforçam esse impacto negativo.
Já o hipogonadismo primário, decorrente de defeitos testiculares, também compromete a fertilidade. A dispermatogênese idiopática é a causa mais frequente quando não se identifica um fator específico. Anomalias genéticas, especialmente microdeleções no cromossomo Y, estão presentes em parcela dos homens inférteis e podem causar desde oligozoospermia até azoospermia completa.
Por fim, doenças congênitas como síndrome de Klinefelter e criptorquidia, que afetam diretamente o desenvolvimento testicular, constituem causas relevantes de hipogonadismo primário e falha na produção de espermatozoides, levando a infertilidade masculina.
Guias terapêuticos atualizados
O tratamento do hipogonadismo só é indicado para homens que realmente apresentam sintomas associados a baixos níveis de testosterona, portanto, indivíduos assintomáticos não precisam de terapia. Quando os níveis hormonais são normais, a reposição não traz benefício, sendo preferível focar em medidas de estilo de vida, como redução de peso e atividade física.
A terapia com testosterona mostrou eficácia comprovada na melhora da libido, densidade óssea, anemia, massa magra e função erétil, embora seus efeitos em aspectos como energia, humor e metabolismo ainda sejam incertos.
A reposição deve ser evitada em pacientes que desejam fertilidade, pois reduz de forma marcante a produção de espermatozoides, levando meses para recuperação após suspensão. Nessas situações, medicamentos como citrato de clomifeno e hCG são preferidos por aumentarem a testosterona endógena sem comprometer a espermatogênese. Ambos funcionam estimulando o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, mas não são eficazes em casos de hipogonadismo primário, nos quais LH e FSH já estão elevados.
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Referências
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- Snyder PJ. Testosterone treatment of male hypogonadism. UpToDate, 2025.
