Uso de contraste na Ressonância Magnética: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A ressonância magnética (RM) é uma ferramenta diagnóstica fundamental na prática médica, proporcionando imagens detalhadas de tecidos moles, órgãos e estruturas do corpo humano.
Em muitas situações clínicas, o uso de agentes de contraste intravenosos durante a RM torna-se essencial para aumentar a precisão diagnóstica
Qual o objetivo do uso de contraste na ressonância magnética?
A principal função dos agentes de contraste na RM é melhorar a diferenciação entre tecidos normais e patológicos, aumentando o contraste entre diferentes estruturas do corpo. Isso é particularmente importante em situações em que lesões ou alterações teciduais são pequenas, mal definidas ou possuem características similares às dos tecidos adjacentes.
O contraste também permite a avaliação mais precisa da vascularização de órgãos e lesões, fornecendo informações sobre a perfusão, permeabilidade capilar e a integridade da barreira hematoencefálica (no caso de exames neurológicos).
Utilização
Primeiramente, esses agentes são essenciais para a identificação de tumores, cistos e metástases. Ao realçar as diferenças entre os tecidos normais e as lesões, eles permitem a detecção de anomalias que poderiam passar despercebidas em exames sem contraste, fornecendo uma visão detalhada das estruturas internas.
Além disso, a avaliação da extensão de neoplasias se beneficia significativamente do uso de contraste. Ele possibilita que visualize-se com precisão os limites de um tumor e determinem se ele já se espalhou para áreas adjacentes ou distantes, auxiliando na escolha do tratamento mais adequado. Outro ponto importante é a caracterização de inflamações ou infecções, uma vez que o agente de contraste pode destacar regiões afetadas, permitindo uma diferenciação mais clara entre inflamação, abscessos e outras patologias.
A função e a estrutura vascular também são avaliadas com maior eficácia por meio do contraste na RM. Esse recurso é importante para o diagnóstico de doenças vasculares, como aneurismas ou malformações, além de ajudar a monitorar o fluxo sanguíneo em determinadas regiões do corpo.
Outro benefício importante do contraste é a determinação da integridade da barreira hematoencefálica, que, quando comprometida, pode indicar a presença de condições neurológicas graves. Entre elas, destaca-se a esclerose múltipla, uma doença que frequentemente requer exames com contraste para um diagnóstico preciso, já que ele auxilia na visualização de lesões ativas e áreas de desmielinização.
Tipos de contraste
Os agentes de contraste utilizados na RM são substâncias paramagnéticas que afetam as propriedades magnéticas dos tecidos circundantes, alterando o sinal das imagens obtidas. Pode-se classificá-los em dois grupos principais:
Agentes baseados em gadolínio
O gadolínio é o tipo de contraste mais comumente utilizado na prática clínica. É um metal de terras raras, altamente paramagnético, capaz de alterar os tempos de relaxamento dos prótons nos tecidos, resultando em um aumento do sinal em imagens ponderadas em T1. Como o gadolínio é tóxico em sua forma livre, ele é quimicamente ligado a uma estrutura quelante para evitar sua toxicidade e facilitar sua eliminação pelo corpo.
Exemplo de contrastes baseados em gadolínio:
- Gadobutrol (Gadovist)
- Gadoxetato de dissódico (Primovist)
- Ácido gadotérico (Dotarem)
Agentes baseados em ferro
Os agentes de contraste baseados em ferro, como o ferumoxitol, são nanopartículas de óxido de ferro que podem ser utilizadas para melhorar a qualidade das imagens ponderadas em T2 e T2*.
Esses agentes são tipicamente usados em estudos de perfusão ou em pacientes com contraindicações ao gadolínio.
Princípios de funcionamento dos agentes de contraste
Os agentes de contraste alteram os tempos de relaxamento dos tecidos, promovendo variações na intensidade do sinal. Existem dois tempos de relaxamento principais que são influenciados pelos agentes de contraste:
T1 (relaxamento longitudinal)
O tempo de relaxamento T1 refere-se ao tempo necessário para que os prótons voltem ao seu estado de equilíbrio ao longo do eixo longitudinal do campo magnético após serem excitados por um pulso de radiofrequência.
O gadolínio, por exemplo, diminui o tempo de relaxamento T1, resultando em um aumento do sinal em imagens ponderadas em T1.
T2 (relaxamento transversal)
O tempo de relaxamento T2 é o tempo que os prótons levam para perder sua fase coerente no plano transversal ao campo magnético. Agentes de contraste à base de ferro, como nanopartículas de óxido de ferro, reduzem o sinal em imagens ponderadas em T2 e T2*.
Mecanismo de ação dos agentes de contraste
O gadolínio, como um metal paramagnético, atua modificando os tempos de relaxamento dos prótons nas moléculas de água dos tecidos adjacentes. Ao encurtar o tempo de relaxamento T1, ele aumenta a intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1, destacando áreas com maior concentração do agente, como regiões altamente vascularizadas ou com permeabilidade capilar aumentada.
Os contrastes à base de ferro, como o ferumoxitol, interagem com os tecidos de forma a reduzir a intensidade do sinal nas imagens ponderadas em T2 e T2*, sendo mais úteis em estudos vasculares e de perfusão. Eles tendem a se acumular no sistema reticuloendotelial, como no fígado e no baço, sendo úteis para caracterizar essas estruturas e lesões específicas.
Indicações para os tipos específicos de contraste
Abaixo é possível conferir as indicações de cada tipo específico de contraste:
Indicações para agentes baseados em gadolínio
- Avaliação de tumores: amplamente utilizado para identificar e caracterizar neoplasias em diferentes tecidos, como no cérebro, fígado, rim e mama. Ele ajuda a delinear os limites tumorais, identificar necrose, e diferenciar entre lesões benignas e malignas
- Estudos neurológicos: em pacientes com esclerose múltipla, utiliza-se gadolínio para identificar placas de desmielinização ativas. Também indica-se para avaliar tumores cerebrais, abscessos, metástases, e lesões vasculares
- Exames hepatobiliares: contrastantes hepato-específicos, como o gadoxetato de dissódico (Primovist), são utilizados para a caracterização de lesões hepáticas focais, incluindo adenomas e carcinomas hepatocelulares
- Avaliação cardiovascular: utilizado em estudos de perfusão miocárdica, o gadolínio permite a detecção de áreas de isquemia e cicatrizes fibrosas, sendo fundamental na avaliação de infarto do miocárdio bem como cardiomiopatias.
Agentes baseados em ferro
- Perfusão cerebral e esplenomegalia: contrastantes de ferro, como o ferumoxitol, são usados em estudos de perfusão cerebral e na caracterização de lesões esplênicas
- Estudos hepáticos: o ferumoxitol pode ser útil em casos de hepatopatia crônica, onde se deseja caracterizar a função do sistema reticuloendotelial hepático e a detecção de lesões focais no fígado.
Precauções no uso de contrastes na RM
Embora os agentes de contraste ofereçam benefícios diagnósticos significativos, deve-se considerar precauções relacionadas ao seu uso:
Reações alérgicas
Embora considere-se os contrastes usados na RM, como aqueles à base de gadolínio, mais seguros em comparação aos utilizados em exames de tomografia computadorizada (TC), como os contrastes iodados, ainda há um pequeno risco de reações adversas, incluindo reações alérgicas.
Reações alérgicas aos agentes de contraste na RM são geralmente raras e, na maioria dos casos, leves. Essas reações podem variar desde sintomas leves, como urticária, até reações moderadas, como angioedema e broncoespasmo, que pode causar dificuldade respiratória. Em situações extremamente raras, reações alérgicas mais graves, como anafilaxia, podem ocorrer. A anafilaxia é uma emergência médica que requer tratamento imediato, pois pode causar dificuldade respiratória, queda da pressão arterial e, em casos extremos, levar ao choque anafilático.
Pacientes com histórico de alergias ou reações prévias a agentes de contraste devem ser avaliados com cautela antes da administração de contrastes na RM. Portanto, nesses casos, o médico pode optar por realizar testes de sensibilidade ou premedicar o paciente com anti-histamínicos e corticosteroides para minimizar o risco de uma reação alérgica. Em situações em que o uso do contraste é indispensável, essas medidas preventivas podem ser eficazes na redução de reações adversas.
Avaliação dos pacientes com condições específicas
Outro ponto importante é a avaliação dos pacientes com condições específicas que aumentam o risco de reações adversas. Indivíduos com asma, por exemplo, têm uma probabilidade um pouco maior de apresentar reações alérgicas, e aqueles com insuficiência renal podem estar em risco de uma condição rara, mas grave, chamada fibrose sistêmica nefrogênica (FSN), que está associada ao uso de agentes de contraste à base de gadolínio.
Por fim, é importante que as equipes médicas estejam preparadas para agir rapidamente em caso de qualquer reação adversa. Dispor de medicamentos de emergência, como epinefrina, anti-histamínicos e corticosteroides, é fundamental para tratar qualquer reação alérgica que possa ocorrer.
Nefropatia induzida por contraste
Assim, associa-se a utilização de gadolínio em pacientes com disfunção renal grave (taxa de filtração glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m²) ao risco de desenvolver Fibrose Sistêmica Nefrogênica (FSN), uma condição rara e grave que causa o espessamento da pele e pode comprometer órgãos internos.
Nesses casos, deve-se evitar o uso de gadolínio e contrastes de ferro podem ser uma alternativa.
Retenção de gadolínio
Estudos recentes sugerem que pode-se reter o gadolínio em tecidos como o cérebro, mesmo em pacientes com função renal normal.
Até o momento, não há evidências conclusivas de que essa retenção cause danos clínicos significativos, mas isso é motivo de debate e precaução no uso repetido de gadolínio, especialmente em populações pediátricas e em exames de acompanhamento a longo prazo.
Contraindicações
As contraindicações também estão relacionadas a cada tipo de contraste utilizado.
Contraindicações para agentes baseados em gadolínio
Devido ao risco de FSN, pacientes com insuficiência renal grave ou aguda representam a principal contraindicação para o uso de gadolínio, a menos que seja estritamente necessário e com monitoramento rigoroso.
Além disso, pacientes que apresentaram reações anafiláticas graves ou reações sistêmicas significativas em exposições anteriores ao gadolínio devem evitar sua reutilização.
Agentes baseados em ferro
A administração de agentes à base de ferro pode exacerbar a sobrecarga de ferro em pacientes com hemocromatose, sendo uma contraindicação relativa.
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Referências bibliográficas
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- PRADO, E. L.; MENDONÇA, J. L. Agentes de contraste em ressonância magnética: indicações, precauções e efeitos adversos. Revista Brasileira de Radiologia, v. 52, n. 4, p. 225-231, 2019.
