Infiltração articular: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A infiltração do aparelho locomotor é uma prática terapêutica utilizada em diversas especialidades e, além disso, representa uma ferramenta importante no manejo clínico de doenças reumáticas e ortopédicas.
A infiltração articular, por exemplo, consiste na administração de medicamentos com ação anti-inflamatória diretamente dentro da articulação, por meio de injeção. Geralmente realizada em ambiente ambulatorial, apresenta baixo risco de complicações a longo prazo.
É especialmente indicada para casos de artrite que não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso oral, sobretudo quando poucas articulações estão acometidas. Além disso, pode ser recomendada no manejo de tendinopatias, bursites e até sinovites.
Substâncias utilizadas durante infiltração
As substâncias mais empregadas durante as infiltrações incluem glicocorticoides, ácido hialurônico (utilizado na viscossuplementação), dextrose hipertônica (proloterapia), toxina botulínica e plasma rico em plaquetas (PRP).
Cada uma dessas opções apresenta características próprias em relação à eficácia analgésica e anti-inflamatória, à duração dos efeitos e aos locais preferenciais de aplicação, entre outros aspectos.
O ácido hialurônico, por exemplo, é mais utilizado em casos de osteoartrite, oferecendo efeito anti-inflamatório e analgésico local. Os glicocorticoides, por sua vez, representam os medicamentos mais amplamente utilizados tanto em infiltrações intra-articulares quanto periarticulares, devido às suas propriedades anti-inflamatórias, antiproliferativas e por promoverem a atrofia da sinóvia.
Glicocorticoides
Os corticosteroides injetáveis aprovados pela FDA para uso intra-articular incluem acetato de metilprednisolona, acetato de triancinolona, acetato de betametasona, fosfato de sódio de betametasona, hexacetonida de triancinolona e dexametasona.
Existem diferentes formulações de corticosteroides, sendo os de microcristais — menos solúveis — os mais eficazes no uso intra-articular. O hexacetonido de triancinolona é o exemplo mais indicado, pois permanece por mais tempo na articulação e tem ação mais intensa na inflamação sinovial. Todavia, outras opções também são utilizadas, mas com menor potência e duração de efeito, o que pode comprometer o resultado clínico.
Os corticosteroides agem de maneira complexa ao se ligar aos receptores nucleares de esteroides, interrompendo a cascata inflamatória e imunológica. Eles reduzem a permeabilidade vascular e inibem várias etapas da resposta inflamatória, como a migração de células inflamatórias e a produção de mediadores inflamatórios. Portanto, isso resulta em alívio da dor e redução da inflamação nas articulações afetadas, além de aumento da viscosidade do líquido sinovial.
Efeitos adversos raros incluem surtos reativos locais e, embora estudos iniciais indiquem risco de danos à cartilagem, estudos subsequentes não confirmaram essa preocupação.
Ácido hialurônico (viscossuplementação)
O ácido hialurônico, por sua vez, foi aprovado para uso intra-articular na forma de hialuronato de sódio, Hylan GF 20 e hialuronano de alto peso molecular.
Tal substância consiste em um glicosaminoglicano essencial para a viscosidade e elasticidade do fluido sinovial. Portanto, a viscossuplementação é usada para melhorar a lubrificação e absorção de choque nas articulações afetadas.
Embora a eficácia da viscossuplementação seja discutível, alguns estudos apontam benefícios para o alívio da dor por até 24 semanas, especialmente em casos de osteoartrite leve. No entanto, as evidências variam, com algumas meta-análises não encontrando benefícios significativos. Além disso, a relação custo-efetividade do tratamento também é uma preocupação importante. Ademais, considera-se o ácido hialurônico seguro, com efeitos adversos raros e transitórios, como dor e inchaço local.
Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
Por fim, o plasma rico em plaquetas (PRP) é derivado do sangue do próprio paciente e contém uma concentração elevada de plaquetas, que liberam fatores de crescimento essenciais para a regeneração celular e a redução da inflamação. Portanto, a principal aplicação do PRP é o alívio da dor e a melhoria da função articular, além de potencial regeneração da cartilagem.
Embora os mecanismos exatos do PRP na osteoartrite não sejam completamente compreendidos, ele é associado a efeitos benéficos como redução da inflamação e melhora na qualidade de vida dos pacientes. Além disso, o PRP, embora o custo possa ser elevado em alguns contextos, tem uma boa aceitação, segurança e efeitos biológicos potenciais. Embora mais pesquisas de alta qualidade sejam necessárias para confirmar sua eficácia.
Infiltração intra-articular
O corticoide de escolha para infiltrações intra-articulares é, preferencialmente, o hexacetonido de triancinolona (HT), devido à sua maior potência e efeito prolongado, sendo mais eficaz que os demais.
Contudo, em articulações com maior risco de extravasamento do medicamento, como as dos punhos e mãos, recomenda-se optar por corticoides com menor potencial de atrofia, como betametasona, dexametasona ou metilprednisolona, visando reduzir o risco de atrofia cutânea e lesão de estruturas ao redor da articulação.
Ademais, antes da aplicação do corticoide, indica-se o uso de lidocaína a 2% sem vasoconstrictor como anestésico local.
Intervalo entre aplicações
O intervalo mínimo entre duas infiltrações deve ser de 3 meses, limitando-se a um máximo de quatro infiltrações por ano. Entretanto, uma segunda aplicação em curto prazo pode ser considerada em casos de resposta parcial ou recidiva precoce, especialmente quando a infiltração anterior não foi realizada com o auxílio de imagem.
Indicações
As principais indicações para a realização de infiltração intra-articular incluem:
- Sinovite mono ou oligoarticular que não responde ao tratamento sistêmico.
- Quadros dolorosos persistentes em pacientes que não têm condições clínicas para cirurgia de prótese articular.
Contraindicações
As contraindicações, por sua vez, podem ser divididas em relativas e absolutas.
Entre as contraindicações relativas estão:
- Uso de anticoagulantes;
- Hemartrose;
- Diabetes Mellitus descompensado (recomenda-se monitoramento glicêmico até o terceiro dia após o procedimento);
- Úlceras de pressão.
Já as contraindicações absolutas incluem:
- Artrite séptica;
- Infecção local de partes moles;
- Fratura osteocondral;
- Osteomielite;
- Presença de prótese articular;
- Endocardite infecciosa;
- Distúrbios graves da coagulação.
Ademais, estudos demonstram que infiltrações em pacientes anticoagulados não aumentam significativamente o risco de sangramentos ou outras complicações, desde que o INR esteja entre 2 e 3 ou quando são utilizados anticoagulantes orais diretos (NOACs), como rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana. Assim, o uso de anticoagulantes não é uma contraindicação absoluta..
Complicações
As possíveis complicações locais incluem:
- Atrofia ou hipopigmentação cutânea;
- Lesão de tendões ou nervos;
- Hemartrose;
- Artrite séptica;
- Sinovite transitória induzida por cristais de corticoide.
Entre as principais complicações sistêmicas, por sua vez, estão:
- Cefaleia;
- Rubor facial;
- Reações alérgicas;
- Alterações na glicemia;
- Hipercortisolismo;
- Síncope vasovagal.
Locais de aplicação
Por fim, os locais de aplicação da infiltração intra-articular incluem:
- Ombro (glenoumeral);
- Cotovelo;
- Punho;
- Primeira carpometacárpica (trapézio-metacarpiana);
- Metacarpofalangeana;
- Interfalangeanas proximais e distais;
- Joelho;
- Tornozelo (talocrural).
Infiltração periarticular
As infiltrações periarticulares abrangem a aplicação de medicamentos em bursas, fáscias e regiões peritendíneas. Dependendo da patologia subjacente, as infiltrações periarticulares podem ser utilizadas como complemento à terapia convencional ou até mesmo como tratamento principal.
Para essas infiltrações, recomenda-se a utilização de corticoides com baixo potencial de causar atrofia (como betametasona, dexametasona e metilprednisolona), visando minimizar o risco de atrofia cutânea e danos às estruturas periarticulares.
Adicionalmente, pode-se misturar lidocaína a 2% sem vasoconstritor ao corticoide para potencializar o efeito analgésico.
Locais de aplicação da infiltração periarticular
Os principais locais de aplicação da infiltração periarticular incluem:
- Espaço subacromial;
- Epicôndilos umerais;
- Túnel do carpo;
- Bainha dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar (tenossinovite de quervain);
- Espessamento a nível de 2ª polia ou nodulação palpável sob metacarpofalangeanas (dedo em gatilho);
- Bursa trocantérica;
- Fáscia plantar.
Patologias musculoesqueléticas
Alterações como bursite e tendinite do ombro, além de sinovite e artrite com derrame articular no joelho, comprometem a função articular devido à dor que provocam, impactando negativamente a qualidade de vida dos pacientes. Em muitos casos, o bloqueio anestésico das estruturas afetadas promove alívio da dor e possibilita a realização de movimentos passivos. No entanto, em situações mais graves, pode ser necessária a infiltração intra-articular.
Além disso, outras patologias musculoesqueléticas que se beneficiam do procedimento incluem:
- Sinovite monoarticular ou oligoarticular resistente à terapia sistêmica;
- Doenças de base como Osteoartrite, Artrite reumatoide, Gota e Espondiloartrites;
- Dor articular refratária em pacientes sem indicação cirúrgica para artroplastia devido à osteoartrite avançada (primária ou secundária);
- Síndrome do impacto subacromial;
- Epicondilites umerais;
- Tenossinovite de De Quervain;
- Síndrome do túnel do carpo;
- Tendinite estenosante dos flexores dos dedos (dedo em gatilho);
- Bursite trocantérica;
- Fascite plantar.
Para saber mais sobre as principais aplicações da infiltração leia o artigo “Principais Aplicações da Infiltração Musculoesquelética“.
Infiltração guiada por imagem
Na maioria das situações, a infiltração pode ser realizada sem o auxílio de métodos de imagem, ou seja, “às cegas”. No entanto, em articulações de acesso mais difícil, como quadris, ombros, articulações da coluna (interapofisárias) ou do médio pé, é preferível o uso de guias por imagem, como a ultrassonografia ou a radioscopia.
Esses equipamentos auxiliam o médico a alcançar com precisão o espaço intra-articular, sobretudo em articulações profundas ou com alterações anatômicas, otimizando o tratamento, reduzindo o risco de complicações e, muitas vezes, evitando a necessidade de cirurgia.
Para saber mais sobre o tema, recomendamos o texto “Infiltração guiada por ultrassom: utilização, importância e vantagens“.
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Referências
- AYHAN, E.; KESMEZACAR, H.; AKGUN, I. Injeções intra-articulares (corticosteróide, ácido hialurônico, plasma rico em plaquetas) para osteoartrite do joelho. Mundo J Orthop. 2014.
- FURTADO, R. Infiltrações Intra-Articulares. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Rio de Janeiro: 2016. Disponível em: https://www.reumatologia.org.br/orientacoes-ao-paciente/infiltracoes-intra-articulares/. Acesso em: 04 abr 2025.
- SAMPAIO, R. A. A. F.; PAIVA, J. G. A. Protocolo de infiltração no aparelho locomotor. Rev Med UFC, 2023.
- PREFEITURA DE APARECIDA. Fluxo de Infiltração articular de joelho e infiltração articular de ombro. 2022.
