A cirurgia de catarata é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo, sendo essencial para restaurar a visão em milhões de indivíduos afetados pela opacificação do cristalino. Nos últimos anos, significativos avanços tecnológicos têm transformado a maneira como essa cirurgia é realizada, melhorando a precisão, segurança e eficácia dos resultados.
Este texto técnico aborda as principais inovações e tecnologias emergentes na cirurgia de catarata, explorando desde técnicas minimamente invasivas até sistemas de assistência robótica.
Patogênese da catarata
A catarata é uma condição oftalmológica caracterizada pela opacificação do cristalino, a lente natural do olho, que normalmente é transparente. Isso se deve às células especializadas, com alto teor de proteínas citoplasmáticas (cristalinas), que o constituí.
O cristalino está localizado atrás da íris e da pupila, e sua função é focar a luz que entra no olho sobre a retina, permitindo uma visão nítida. Quando o cristalino se torna opaco, a passagem da luz é impedida ou dispersa, resultando em uma visão embaçada ou distorcida.
A formação da catarata envolve várias mudanças bioquímicas e estruturais no cristalino. Estas mudanças podem ser desencadeadas por uma combinação de fatores, incluindo envelhecimento, exposição à radiação ultravioleta, trauma ocular, doenças sistêmicas como diabetes, e uso prolongado de certos medicamentos, como corticosteróides.
Estrutura e função do cristalino
O cristalino é composto de células chamadas fibras do cristalino, que são ricas em proteínas cristalinas responsáveis pela sua transparência e função óptica. Estas fibras são arranjadas em camadas concêntricas, permitindo flexibilidade e capacidade de acomodação para focar em objetos a diferentes distâncias.
Bioquímica do cristalino
As proteínas cristalinas mantêm a transparência do cristalino através de uma organização precisa que evita a dispersão da luz. Com o envelhecimento e outros fatores, essas proteínas podem sofrer alterações químicas, como oxidação, glicação e desagregação, levando à formação de agregados insolúveis. Esses agregados causam a dispersão e absorção da luz, resultando na opacificação do cristalino.
Fatores de risco e etiologia
Abaixo apresentaremos os principais fatores de risco e etiologia para a catarata:
Envelhecimento
O principal fator de risco para o desenvolvimento da catarata é a idade. O envelhecimento leva a mudanças bioquímicas no cristalino, como a oxidação e a glicação de proteínas, resultando na sua opacificação.
Exposição à Radiação Ultravioleta (UV)
A exposição prolongada à luz UV pode induzir danos oxidativos ao cristalino, acelerando a formação de cataratas. A radiação UV-B (290-320 nm) é particularmente prejudicial, promovendo a formação de espécies reativas de oxigênio (EROs).
Doenças Sistêmicas
Condições como diabetes mellitus, os níveis elevados de glicose podem levar à glicação das proteínas do cristalino, formando produtos finais de glicação avançada (AGEs) que contribuem para a opacificação do cristalino.
Uso de Medicamentos
O uso prolongado de corticosteróides sistêmicos ou tópicos está associado ao desenvolvimento de catarata subcapsular posterior, uma forma específica de catarata que afeta a parte posterior do cristalino.
Este tipo de catarata é muito comum em pacientes que fazem tratamento de doenças autoimunes e doenças inflamatórias.
Alguns estudos mostram ainda que o uso de estatinas podem influenciar no desenvolvimento da catarata.
Trauma Ocular
Lesões oculares podem causar catarata traumática, onde o impacto físico direto ou a penetração no olho danifica a estrutura do cristalino, levando à sua opacificação.
Fatores Socioeconômicos
Baixo nível socioeconômico e limitado acesso a serviços de saúde contribuem para o diagnóstico tardio e tratamento inadequado da catarata, especialmente em populações rurais e marginalizadas.
Outros fatores
Temos ainda como fatores de risco:
- Tabagismo
- Consumo de álcool
- Desnutrição
- Inatividade física
- Fatores genéticos
- HIV
Epidemiologia da catarata
A catarata é uma das principais causas de cegueira evitável no Brasil, afetando uma parcela significativa da população idosa. A epidemiologia da catarata no país reflete tanto o envelhecimento populacional quanto as disparidades no acesso aos cuidados oftalmológicos.
A prevalência da catarata no Brasil aumenta significativamente com a idade. Estima-se que a catarata seja responsável por cerca de 47,5% dos casos de cegueira e 37,5% dos casos de baixa visão no país. Estudos populacionais indicam que aproximadamente 10% da população brasileira acima de 50 anos possui algum grau de opacificação do cristalino, com a prevalência aumentando para mais de 50% entre aqueles com mais de 70 anos.
A distribuição da catarata no Brasil varia conforme a região, refletindo diferenças socioeconômicas e no acesso a serviços de saúde. As regiões Norte e Nordeste, que possuem menor densidade de oftalmologistas e infraestrutura de saúde mais precária, apresentam maiores taxas de cegueira por catarata.
Em contraste, as regiões Sul e Sudeste, mais desenvolvidas economicamente e com maior acesso a serviços de saúde, apresentam melhores indicadores de tratamento e menor prevalência de cegueira relacionada à catarata.
Desenvolvimento e progressão
A progressão da catarata pode variar amplamente entre os indivíduos. Em alguns casos, a opacificação do cristalino pode avançar lentamente ao longo de muitos anos, enquanto em outros, pode ocorrer de forma relativamente rápida. A velocidade de progressão pode ser influenciada por fatores genéticos, ambientais e comportamentais.
Manifestação clínica da catarata
De forma geral, a caratata não apresenta sintomas no início da doença. Ela é indolor e, à medida que progride pode fazer com que o paciente apresente:
- Turvação visual
- Vendo halos ao redor das luzes
- Diplopia
- Visão deficiente sob luz forte
- Visão deficiente à noite.
Diagnóstico da catarata
O diagnóstico da catarata é realizado através de um exame oftalmológico abrangente, que inclui:
- Exame de Acuidade Visual: Avalia a capacidade do paciente de ver detalhes a diferentes distâncias.
- Exame com Lâmpada de Fenda: Permite ao oftalmologista examinar a estrutura do olho em detalhe, identificando a localização e a extensão da opacificação do cristalino.
- Oftalmoscopia: Avalia a retina e outras estruturas oculares para garantir que a perda de visão não seja causada por outras condições.
A opacidade do cristalino pode ser confirmada pelo exame de fundo de olho não dilatado pelo oftalmoscópio direto. Pode ser observado:
- Escurecimento do reflexo vermelho
- Opacidades dentro do reflexo vermelho
- Obscurecimento dos detalhes do fundo ocular.
Avaliação da catarata
A catarata normalmente tem um de três componentes:
- Esclerose nuclear
- Raios corticais
- Neblina subcapsular posterior.
Cada um afeta uma parte anatômica diferente do cristalino e apresenta sintomas e progressão diferentes. A maioria dos pacientes apresenta uma combinação de componentes.
Tipos de Catarata
A catarata pode ser classificada em diferentes tipos com base na localização e na aparência da opacificação dentro do cristalino. Confira abaixo quais são os tipos e como diferenciá-los.
Catarata Nuclear
A catarata nuclear envolve a parte central (núcleo) do cristalino e é frequentemente associada ao envelhecimento. Inicialmente, pode causar uma miopia temporária e uma visão amarelada.
Imagem III: A foto com lâmpada de fenda de uma catarata nuclear revela um núcleo opaco, manifestado como uma estrutura turva amarelo-marrom no centro do cristalino (setas). Fonte: Jacobs, 2024.
Catarata Cortical
A catarata cortical afeta as camadas externas do cristalino (córtex) e se caracteriza por opacidades em forma de cunha que começam na periferia e se estendem para o centro. Este tipo pode causar problemas de visão noturna e aumento do brilho.
Catarata Subcapsular Posterior
A catarata subcapsular posterior ocorre na parte posterior do cristalino, diretamente na frente da cápsula posterior. Este tipo é mais comum em pacientes com diabetes ou em uso prolongado de corticosteroides e pode causar ofuscamento e visão de leitura prejudicada.
Tratamento: inovações e tecnologias na cirurgia de catarata
A catarata representa um desafio significativo para a saúde pública no Brasil devido ao seu impacto na qualidade de vida e à carga econômica associada. A perda de visão causada pela catarata pode levar à dependência, redução da capacidade funcional e aumento do risco de acidentes, como quedas. Esses fatores têm um impacto direto nos custos de saúde e na economia, devido à necessidade de cuidados contínuos e ao afastamento do trabalho.
É por isso que o tratamento é algo tão importante de ser discutido. As inovações e tecnologias emergentes na cirurgia de catarata estão transformando a prática clínica, proporcionando maior precisão, segurança e resultados visuais aprimorados.
Desde o uso do laser de femtosegundo até a integração de sistemas robóticos e técnicas de imagem avançadas, a cirurgia de catarata evoluiu para um procedimento altamente sofisticado e personalizado.
A contínua pesquisa e desenvolvimento nessas áreas prometem trazer ainda mais avanços, beneficiando pacientes e melhorando a qualidade de vida para aqueles que sofrem de catarata.
Confira abaixo as inovações e as tecnologias na cirurgia de catarata.
Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery (FLACS)
Uma das inovações mais marcantes na cirurgia de catarata é o uso do laser de femtosegundo. Este laser oferece uma precisão incomparável na realização de incisões corneanas, capsulorrexe e fragmentação do núcleo do cristalino. A tecnologia FLACS (Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery) permite automatizar etapas críticas da cirurgia, resultando em menor variabilidade e maior previsibilidade dos resultados.
Precisão e Segurança
O laser de femtosegundo é capaz de criar incisões precisas e de forma reprodutível, minimizando os riscos de complicações associadas às incisões manuais. A capsulorrexe, por exemplo, pode ser executada com um diâmetro perfeito e centralizado, o que é fundamental para a correta posicionamento da lente intraocular (LIO) e para a prevenção de complicações pós-operatórias, como o deslocamento da LIO.
Fragmentação do Cristalino
A fragmentação do cristalino com laser de femtosegundo reduz a necessidade de energia ultrassônica durante a facoemulsificação, diminuindo o risco de danos térmicos à córnea e potencialmente reduzindo a inflamação pós-operatória. Isso é particularmente benéfico para pacientes com córneas frágeis ou em casos de cataratas densas.
Lentes intraoculares avançadas na cirurgia de catarata
As lentes intraoculares (LIOs) são componentes cruciais na restauração da visão após a remoção do cristalino opacificado. Os avanços tecnológicos têm levado ao desenvolvimento de LIOs que não apenas corrigem a visão, mas também melhoram a qualidade visual e a independência de óculos.
LIOs Multifocais e EDOF
LIOs multifocais e de profundidade de foco estendida (EDOF – Extended Depth of Focus) são projetadas para proporcionar visão nítida em múltiplas distâncias. As LIOs multifocais utilizam zonas óticas distintas para focalização, enquanto as LIOs EDOF utilizam óptica difrativa para estender a profundidade de foco sem a necessidade de múltiplas zonas distintas. Essas lentes são particularmente benéficas para pacientes que desejam reduzir a dependência de óculos para atividades diárias.
LIOs Tóricas
Para pacientes com astigmatismo, as LIOs tóricas oferecem uma correção específica dessa condição. As LIOs tóricas são desenhadas para compensar a curvatura irregular da córnea, proporcionando uma visão mais nítida e reduzindo a necessidade de óculos corretivos.
Sistemas de navegação e imagem intraoperatória na cirurgia de catarata
A introdução de sistemas de navegação e imagem intraoperatória revolucionou a precisão cirúrgica na cirurgia de catarata. Esses sistemas utilizam tecnologias avançadas de imagem, como a tomografia de coerência óptica (OCT) e a aberrometria, para guiar o cirurgião em tempo real.
Tomografia de Coerência Óptica (OCT)
A OCT permite a visualização detalhada da anatomia ocular durante a cirurgia, auxiliando na avaliação e posicionamento preciso da LIO. A integração da OCT com sistemas de laser de femtosegundo e facoemulsificação permite uma abordagem mais personalizada e precisa.
Aberrometria Intraoperatória
A aberrometria intraoperatória mede as aberrações ópticas do olho durante a cirurgia, permitindo ajustes finos no posicionamento da LIO e na correção de astigmatismo. Isso resulta em uma melhor qualidade visual e previsibilidade dos resultados refrativos.
Facoemulsificação de baixa energia
A facoemulsificação continua sendo o método padrão para a remoção do cristalino opacificado. No entanto, os avanços em tecnologia de facoemulsificação têm se concentrado na redução da energia necessária para fragmentar e aspirar o cristalino, diminuindo o risco de danos à córnea e melhorando a recuperação pós-operatória.
Tecnologia de Microincisão
A facoemulsificação de microincisão (MICS) utiliza incisões menores (geralmente menores que 2.2 mm) para reduzir o trauma cirúrgico e acelerar a recuperação. As pequenas incisões também resultam em menor indução de astigmatismo e melhor estabilidade da ferida.
Sistemas de Facoemulsificação Avançados
Os novos sistemas de facoemulsificação, como os que utilizam tecnologia de ultrassom torsional ou pulsada, proporcionam uma fragmentação mais eficiente do cristalino com menor dispersão de energia. Essas tecnologias melhoram a segurança do procedimento, especialmente em casos de catarata dura.
Robótica e Automação na cirurgia de catarata
A robótica está emergindo como uma fronteira inovadora na cirurgia de catarata. Sistemas assistidos por robôs têm o potencial de aumentar a precisão cirúrgica e reduzir a variabilidade inter-cirurgião.
Sistemas Robóticos Assistidos
Os sistemas robóticos, como o PRECEYES Surgical System, oferecem assistência de precisão milimétrica na realização de incisões e na manipulação do cristalino e da LIO. Esses sistemas podem compensar tremores da mão do cirurgião e permitir movimentos mais controlados.
Integração com Imagem Intraoperatória
A integração de sistemas robóticos com imagem intraoperatória em tempo real pode aumentar ainda mais a precisão cirúrgica. A robótica pode utilizar dados de OCT e aberrometria para ajustar automaticamente as ações durante a cirurgia, garantindo uma execução mais precisa das etapas críticas.
Personalização da cirurgia de catarata
A personalização da cirurgia de catarata é um dos avanços mais significativos trazidos pelas novas tecnologias. A análise pré-operatória detalhada e a customização do procedimento para as necessidades específicas de cada paciente resultam em melhores resultados visuais.
Análise Biométrica Avançada
A biometria avançada, incluindo medições da câmara anterior, espessura corneana e características da lente, permite uma melhor seleção da LIO e planejamento cirúrgico. Ferramentas como o IOLMaster 700 e o Lenstar LS 900 proporcionam medições precisas e abrangentes.
Planejamento personalizado de incisões
O planejamento personalizado de incisões, com base na topografia e tomografia corneana, permite minimizar o astigmatismo induzido pela cirurgia e otimizar a recuperação visual. Softwares de planejamento cirúrgico ajudam a mapear as melhores localizações e ângulos de incisão.
Acesso a cirurgia de catarata
Embora a cirurgia de catarata seja um procedimento altamente eficaz, o acesso ao tratamento no Brasil é desigual. As barreiras incluem a escassez de oftalmologistas em áreas remotas, longos tempos de espera para cirurgia no sistema público de saúde (SUS) e custos elevados no setor privado.
Programas governamentais e iniciativas de ONGs têm sido implementados para reduzir essas disparidades, como mutirões de cirurgias de catarata, que visam reduzir as listas de espera.
O governo brasileiro, através do Ministério da Saúde, tem implementado diversas estratégias para combater a catarata, incluindo:
- Mutirões de Cirurgia de Catarata: Campanhas periódicas que mobilizam equipes de saúde para realizar cirurgias de catarata em massa, especialmente em regiões com longas listas de espera.
- Programa Nacional de Saúde Ocular: Iniciativas para aumentar a conscientização sobre a prevenção da catarata e promover o diagnóstico precoce.
- Parcerias Público-Privadas: Colaborações com entidades privadas e ONGs para expandir a cobertura e reduzir os custos associados ao tratamento da catarata.
Pós-Graduação Lato Sensu em Cirurgia de Catarata
A pós-graduação em cirurgia de catarata é uma oportunidade excepcional para oftalmologistas que desejam aprimorar suas habilidades e se destacar no mercado de trabalho.
Este curso oferece conhecimentos avançados e práticos sobre as técnicas mais modernas e eficazes na cirurgia de catarata, permitindo que os profissionais proporcionem melhores resultados para seus pacientes.
Referências:
- BORTOLUCI, M.S.; NOGUEIRA, B.F.; VARGAS, J.A.A. Tomografia de coerência óptica – descrição da técnica e suas principais aplicações em oftalmologia. Disponível aqui.
- JACOBS, D.S. Cataract in adults. Uptodate, 2024
- LIN, C.C. et al. Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery A Report by the American Academy of Ophthalmology. OPHTHALMIC TECHNOLOGY ASSESSMENT| VOLUME 129, ISSUE 8, P946-954, AUGUST 2022. DOI:https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2022.04.003
- Sun H, Fritz A, Dröge G, et al. Cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS) 2019, 14 de agosto. In: Bille JF, editor. Imagens de alta resolução em microscopia e oftalmologia: novas fronteiras em óptica biomédica [Internet]. Cham (CH): Springer; 2019. Capítulo 14. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554036/ doi: 10.1007/978-3-030-16638-0_14
