Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e no desenho das próteses valvares, o leak paravalvar permanece uma complicação relevante após a substituição valvar, especialmente nas posições mitral e aórtica.
A suspeita clínica deve ser levantada diante de sintomas persistentes ou tardios após a cirurgia, como dispneia progressiva, insuficiência cardíaca de difícil controle, anemia hemolítica inexplicada ou aparecimento de um novo sopro. Nesse contexto, o ecocardiograma assume papel fundamental na abordagem diagnóstica e terapêutica, permitindo identificar a presença do vazamento, definir sua localização, extensão e repercussão hemodinâmica, além de diferenciar a regurgitação paravalvar da transvalvar.
O que é o leak paravalvar
O leak paravalvar, também denominado regurgitação ou vazamento paravalvar, corresponde ao refluxo sanguíneo que ocorre ao redor de uma prótese valvar. Trata-se, portanto, de uma complicação observada tanto em próteses mecânicas quanto em biopróteses, sendo mais frequente na posição mitral e em válvulas mecânicas.
Vazamentos paravalvares podem surgir precocemente após a cirurgia, geralmente de forma leve e sem progressão clínica, ou manifestar-se tardiamente, quando costumam estar associados à deiscência do anel, frequentemente relacionada à endocardite infecciosa. Em casos mais raros, processos inflamatórios não infecciosos também podem estar envolvidos.
A incidência relatada varia conforme a posição da prótese, ocorrendo em aproximadamente 7 a 17% das válvulas mitrais e 2 a 10% das válvulas aórticas implantadas.
Diferença entre leak paravalvar e disfunção protética
É fundamental diferenciar o leak paravalvar das outras formas de disfunção de prótese valvar. Próteses valvares normais, sobretudo as mecânicas, podem apresentar regurgitação transvalvar leve fisiológica, decorrente dos chamados jatos de lavagem, um mecanismo projetado para reduzir o risco de trombose. Já a regurgitação transvalvar patológica está relacionada à deterioração estrutural da válvula ou a disfunções não estruturais, sendo mais comum em biopróteses ao longo do tempo.
Em contraste, o leak paravalvar resulta de falha na vedação da prótese ao anel valvar, não envolvendo diretamente os folhetos ou oclusores da válvula, o que implica diferenças importantes no diagnóstico ecocardiográfico, prognóstico e estratégia terapêutica.
Quando suspeitar de leak paravalvar
A suspeita de leak paravalvar deve ser considerada diante de uma ampla variabilidade de apresentações clínicas, que dependem da gravidade do refluxo, do impacto hemodinâmico e da etiologia subjacente.
Sinais e sintomas clínicos
Muitos pacientes permanecem assintomáticos, com o vazamento identificado como achado incidental durante o seguimento de rotina.
Entretanto, quando clinicamente significativo, o leak paravalvar manifesta-se predominantemente por insuficiência cardíaca, frequentemente em formas avançadas, com classe funcional elevada (NYHA > III).
Alterações no exame físico, como modificação dos sons da prótese ou surgimento de novo sopro, embora pouco específicas, devem aumentar a suspeição clínica. Além disso, em situações específicas, especialmente quando associadas a trombose valvar ou endocardite, podem ocorrer eventos embólicos e sinais sistêmicos de infecção, como febre.
Achados laboratoriais sugestivos
Embora exames laboratoriais não sejam diagnósticos para o leak paravalvar, alguns achados podem levantar suspeita e indicar investigação direcionada.
A hemólise significativa é um marcador clínico importante, sobretudo quando associada a próteses mecânicas, e deve motivar avaliação para leak paravalvar. Ademais, outros achados laboratoriais típicos incluem elevação da lactato desidrogenase, redução da hemoglobina, haptoglobina diminuída e reticulocitose.
Portanto, a presença de anemia hemolítica clinicamente relevante, especialmente quando refratária ou com necessidade transfusional, é fortemente sugestiva de disfunção protética significativa.
Situações de risco após implante valvar
A investigação para leak paravalvar é particularmente indicada em pacientes com próteses valvares que desenvolvem insuficiência cardíaca de início recente, inexplicada ou refratária, hemólise significativa, ou alterações auscultatórias novas.
Além disso, mesmo na ausência de sintomas, a regurgitação protética pode ser identificada durante o acompanhamento sistemático pós-implante, reforçando a importância da vigilância clínica regular.
Papel do ecocardiograma no diagnóstico
A ecocardiografia representa um exame fundamental no diagnóstico do leak paravalvar, pois permite não apenas confirmar a presença de regurgitação protética, mas também diferenciar o vazamento paravalvar da regurgitação transvalvar, estimar sua gravidade e compreender suas repercussões hemodinâmicas.
Ecocardiograma transtorácico
O ecocardiograma transtorácico (ETT) constitui o exame inicial na investigação da regurgitação de prótese valvar, permitindo avaliar as velocidades de fluxo através da prótese e identificar, de forma preliminar, a presença de jatos regurgitantes.
Embora forneça informações hemodinâmicas relevantes, a ETT apresenta limitações importantes, especialmente na avaliação de próteses mitrais, devido aos artefatos acústicos gerados pelo material protético, que podem dificultar a adequada caracterização e quantificação da regurgitação. Assim, seu papel varia conforme a posição da válvula e o tipo de regurgitação envolvido.
Ecocardiograma transesofágico
O ecocardiograma transesofágico (ETE) é o método de escolha para a avaliação detalhada do leak paravalvar, sendo superior à ETT na determinação da gravidade, localização e mecanismo do vazamento. Portanto, deve ser realizado de forma sistemática quando há suspeita de vazamento paravalvar significativo.
Em particular, o ETE tridimensional (3D) demonstrou maior acurácia em relação ao ETE bidimensional, permitindo melhor análise anatômica do defeito, identificação de múltiplos jatos e planejamento terapêutico, sobretudo em candidatos a fechamento percutâneo.
Leia também “Ecocardiografia Transesofágica: fundamentos, indicações, técnicas e mais“!
Avaliação com Doppler colorido
O Doppler colorido é fundamental na caracterização do leak paravalvar, pois possibilita a localização precisa do jato regurgitante e a estimativa de sua gravidade.
A aplicação do Doppler colorido tridimensional amplia essa capacidade diagnóstica, permitindo a visualização espacial do jato e a planimetria do orifício regurgitante, contribuindo para uma avaliação mais precisa.
Como o ecocardiograma orienta o tratamento
O exame ecocardiográfico fornece informações essenciais sobre a gravidade da regurgitação, a função da prótese, as repercussões sobre as câmaras cardíacas e a pressão da artéria pulmonar, sendo fundamental tanto para o monitoramento clínico quanto para a tomada de decisão terapêutica.
Indicação de tratamento clínico
O ecocardiograma auxilia na identificação de pacientes assintomáticos ou com regurgitação leve, nos quais o manejo conservador com acompanhamento clínico e ecocardiográfico é apropriado.
Além disso, orienta o tratamento das consequências da regurgitação, como insuficiência cardíaca e hemólise, especialmente em pacientes que aguardam intervenção ou não são candidatos a procedimentos invasivos.
Planejamento de intervenção percutânea
A avaliação ecocardiográfica é fundamental para selecionar pacientes com leak paravalvar grave e alto risco cirúrgico que possam se beneficiar do fechamento transcateter.
O exame auxilia na confirmação da gravidade da regurgitação, na avaliação da prótese e no acompanhamento dos resultados após o procedimento percutâneo, incluindo a redução da regurgitação residual.
Apoio à decisão cirúrgica
Por fim, o ecocardiograma orienta a indicação de reoperação em pacientes com regurgitação protética grave, sintomática ou associada a hemólise intratável.
Seguimento e prognóstico
O seguimento de pacientes com leak paravalvar depende da gravidade da regurgitação e dos achados clínicos associados.
A evolução clínica e o prognóstico variam amplamente, sendo mais favoráveis nos casos leves e significativamente piores nas formas moderadas a graves, especialmente quando associadas à posição mitral ou à presença de hemólise.
Monitorização ecocardiográfica
Recomenda-se a ecocardiografia seriada para todos os pacientes com próteses valvares, com intervalos de acompanhamento definidos conforme o grau da regurgitação.
Pacientes com regurgitação trivial ou leve podem ser acompanhados rotineiramente, enquanto aqueles com regurgitação moderada devem repetir o exame a cada um ou dois anos, e os com regurgitação grave, a cada seis meses ou diante do surgimento de novos sintomas.
Desfechos clínicos
Os desfechos clínicos do leak paravalvar dependem de sua gravidade e etiologia. Vazamentos leves apresentam evolução geralmente benigna, enquanto vazamentos moderados e graves estão associados a maior mortalidade, internações por insuficiência cardíaca e necessidade de reintervenção.
Ademais, a posição mitral e a presença de hemólise estão relacionadas a pior prognóstico, com menor sobrevida livre de eventos em longo prazo.
Valvopatias e avaliação de próteses cardíacas por ecocardiografia
A ecocardiografia é a principal ferramenta para a avaliação das valvopatias e das próteses cardíacas, exigindo do médico conhecimento técnico aprofundado e interpretação criteriosa dos achados hemodinâmicos. Diferenciar alterações fisiológicas de disfunções patológicas é fundamental para evitar diagnósticos equivocados e conduções inadequadas.
Neste curso, você desenvolve uma visão sistemática e prática da avaliação ecocardiográfica das valvas nativas e das próteses cardíacas, aprendendo a reconhecer padrões normais, identificar estenose e regurgitação, distinguir disfunção transvalvar e paravalvar e estimar corretamente a gravidade das alterações valvares.
Referências
- Castillo AM, Zamorano P. Clinical manifestations and diagnosis of surgical aortic and mitral prosthetic valve regurgitation. UpToDate, 2024.
- Castillo AM, Zamorano P. Management and prognosis of surgical aortic and mitral prosthetic valve regurgitation. UpToDate, 2024.
- Gafoor S, Franke J, Bertog S, Lam S, Vaskelyte L, Hofmann I, Sievert H, Matic P. A Quick Guide to Paravalvular Leak Closure. Interv Cardiol. 2015 May;10(2):112-117. doi: 10.15420/ICR.2015.10.2.112. PMID: 29588686; PMCID: PMC5808716.
- Qamar F, Attar RH, Nabi F. Paravalvular Leak. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2022 Apr 1;18(1):7-9. doi: 10.14797/mdcvj.1096. PMID: 35432730; PMCID: PMC8973757.
