Protocolos de ultrassonografia obstétrica: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A ultrassonografia obstétrica é uma ferramenta essencial para o acompanhamento pré-natal, permitindo avaliações em diferentes fases da gestação.
Com protocolos bem estabelecidos para cada trimestre, essa modalidade diagnóstica é fundamental para estimar a idade gestacional, avaliar o desenvolvimento fetal, identificar malformações e monitorar condições como volume de líquido amniótico e crescimento fetal.
Protocolos de ultrassonografia obstétrica: primeira idade gestacional até 13 semanas e 6 dias
Indica-se a ultrassonografia obstétrica no primeiro trimestre, idealmente, entre 6 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestação. Esse exame possui grande importância clínica, pois fornece informações essenciais para o correto acompanhamento da gestação desde seu início. Nessa fase inicial, utiliza-se o exame para confirmar a gestação intrauterina, datar com precisão a idade gestacional, verificar o número de embriões, avaliar a vitalidade embrionária e identificar alterações morfológicas precoces. Além disso, é possível já observar parâmetros como a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN), que será fundamental para estimar a idade gestacional com maior acurácia.
Deve-se realizar a avaliação ultrassonográfica do primeiro trimestre com rigor técnico, pois os achados identificados nesse período impactam diretamente a condução clínica nos trimestres seguintes. Pode-se detectar alterações estruturais maiores precocemente, e a medida da translucência nucal entre 11 e 13 semanas é um marcador importante na triagem para síndromes genéticas. Por isso, deve-se realizar o exame por profissional qualificado, com equipamentos adequados e atenção aos mínimos detalhes. Assim, a qualidade dessa avaliação é determinante para a segurança da gestante e do feto ao longo de toda a gravidez.
Principais objetivos
- Confirmação da gestação intrauterina: especialmente importante em pacientes com risco de gravidez ectópica.
- Determinação da vitalidade fetal: confirma-se a presença de batimentos cardíacos fetais ao USG transvaginal a partir de 5,5 a 6 semanas
- Estabelecimento da idade gestacional: o comprimento cabeça-nádega (CCN ou CRL – crown-rump length) é o parâmetro mais acurado para essa finalidade, com margem de erro de 3 a 5 dias. Quando há discordância entre a data da última menstruação e o CRL, este último deve ser considerado como referência
- Avaliação de gestação múltipla: identificação da corionicidade e amnionicidade
- Triagem de aneuploidias: realizada entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, com a medição da translucência nucal, ducto venoso e osso nasal.
Protocolos de ultrassonografia obstétrica: técnicas utilizadas
As principais técnicas utilizadas para avaliação ultrassonográfica na gestação inicial incluem a via transvaginal e a transabdominal. Assim, a ultrassonografia transvaginal é indicada até aproximadamente 10 semanas, sendo superior na visualização precoce do saco gestacional, vesícula vitelínica e embrião, devido à maior proximidade com as estruturas pélvicas. Já a ultrassonografia transabdominal torna-se preferencial à medida que a gestação progride e o útero aumenta de volume, permitindo melhor visualização através da parede abdominal. Dessa forma, a escolha da técnica depende da idade gestacional, qualidade da imagem obtida e experiência do examinador, podendo ambas ser complementares para uma avaliação mais precisa.
Além disso, a padronização da ultrassonografia obstétrica no primeiro trimestre é essencial para evitar erros na determinação da idade gestacional e minimizar o risco de intervenções desnecessárias.
Segunda idade gestacional: entre 14 e 27 semanas
O segundo trimestre da gestação é marcado pelo exame morfológico detalhado, além da reavaliação da idade gestacional quando necessário. Assim, a ultrassonografia obstétrica do segundo trimestre tem papel fundamental no rastreamento de anomalias estruturais.
Principais objetivos
- Exame morfológico fetal: realizado idealmente entre 18 e 24 semanas, inclui a análise de crânio, face, coluna, tórax, coração, abdome, rins, extremidades e genital externo
- Biometria fetal: realizada por meio de parâmetros como diâmetro biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur (CF). Esses dados permitem avaliar o crescimento fetal e estimar o peso fetal (EF)
- Avaliação do volume de líquido amniótico: através do índice de líquido amniótico (ILA) ou da maior bolsa vertical livre
- Avaliação placentária: localização, grau de maturidade e presença de alterações como placenta prévia ou descolamento
- Estudo do colo uterino: sobretudo em pacientes de risco para parto prematuro, com avaliação da medida cervical transvaginal.
Avaliação do volume de líquido amniótico
O volume de líquido amniótico pode ser avaliado por dois métodos:
- Índice de líquido amniótico (ILA): soma das maiores medidas verticais em cada quadrante do útero. Valores entre 5 e 24 cm são considerados normais
- Maior bolsa vertical: mede-se a maior bolsão de líquido livre em uma única imagem; normalidade entre 2 e 8 cm.
A ultrassonografia obstétrica no segundo trimestre é decisiva para o diagnóstico de malformações congênitas e para a estratificação do risco obstétrico.
Protocolos de ultrassonografia obstétrica: terceira idade gestacional
Na reta final da gestação, a ultrassonografia obstétrica do terceiro trimestre foca no crescimento fetal, no bem-estar intrauterino e na previsão de complicações perinatais. A indicação do exame passa a ser mais individualizada, de acordo com os fatores de risco maternos e fetais.
Principais objetivos
- Avaliação do crescimento fetal: com ênfase na curva de crescimento e comparação com exames anteriores. A estimativa de peso fetal deve ser feita com fórmulas baseadas na biometria (como Hadlock)
- Identificação de restrição de crescimento intrauterino (RCIU): casos suspeitos devem ser acompanhados com Doppler umbilical, cerebral médio e ducto venoso
- Avaliação do bem-estar fetal: via perfil biofísico fetal (movimentos respiratórios, movimentos corporais, tônus fetal, volume de líquido amniótico e frequência cardíaca)
- Avaliação do posicionamento fetal: cefálico, pélvico ou transverso, com implicações para o parto
- Avaliação do volume de líquido amniótico: presença de oligoâmnio ou polidrâmnio impacta diretamente no manejo clínico
- Avaliação placentária: incluindo localização, sinais de descolamento, hematomas ou inserção velamentosa de cordão.
Dopplervelocimetria obstétrica
O uso do doppler obstétrico está indicado, principalmente, nas seguintes situações:
- RCIU e pré-eclâmpsia: avaliação da artéria umbilical e cerebral média
- Gravidez gemelar com complicações: como transfusão feto-fetal
- Monitoramento de fetos de alto risco: como diabéticas, hipertensas crônicas ou com histórico de óbito fetal.
Dessa forma, a ultrassonografia obstétrica no terceiro trimestre permite decisões clínicas importantes sobre o momento ideal do parto, especialmente em gestações de alto risco.
Frequência e número de ultrassonografias obstétricas
A prática clínica e as diretrizes variam, mas em geral são recomendadas:
- Ultrassonografia de viabilidade e datação: entre 6 e 9 semanas
- Ultrassonografia morfológica de primeiro trimestre: entre 11 e 13 semanas e 6 dias
- Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre: entre 18 e 24 semanas
- Ultrassonografias de crescimento e bem-estar fetal: conforme indicação clínica a partir da 28ª semana.
Em gestantes de baixo risco, três ultrassonografias ao longo da gestação são suficientes. Já em gestantes de alto risco, o número pode ser maior, de acordo com critérios médicos.
Considerações sobre acurácia e limitações
Embora a ultrassonografia obstétrica seja altamente sensível e segura, seu valor depende de fatores como:
- Equipamento de qualidade
- Treinamento do profissional
- Condições maternas (obesidade, cicatrizes)
- Idade gestacional precisa e dados confiáveis.
Portanto, a acurácia para estimar o peso fetal pode variar de 10% a 15% para mais ou para menos, sendo menor nos extremos da curva de crescimento.
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Referências bibliográficas
- MacKenzie, A. P.; Stephenson, C. D.; Funai, E. F. Prenatal assessment of gestational age, date of delivery, and fetal weight. Poder, L. (Ed.). Disponível em UpToDate. Acesso em: 31 jul. 2025.
- Magann, E.; Ross, M. G. Assessment of amniotic fluid volume. Disponível em UpToDate. Acesso em: 31 jul. 2025.
