O sangramento uterino anormal (SUA) é uma das queixas ginecológicas mais comuns e exige abordagem sistemática para identificar suas múltiplas causas estruturais e funcionais.
As atualizações recentes reforçam a importância da classificação PALM-COEIN e do uso racional de exames complementares, destacando quando métodos avançados, como a histeroscopia, são realmente necessários. Diante de quadros persistentes, refratários ao tratamento clínico ou associados a achados suspeitos em imagem, amplia-se a investigação para garantir diagnóstico preciso e condução adequada.
Definição de sangramento uterino anormal
O sangramento uterino anormal (SUA) corresponde a qualquer alteração no padrão menstrual fora da gestação, envolvendo irregularidades na frequência, na duração ou no volume do fluxo em mulheres.
Essa condição é comum ao longo da vida, especialmente nos extremos reprodutivos, como menarca e perimenopausa. Um ciclo considerado normal ocorre a cada 24 a 38 dias, dura de 2 a 7 dias e apresenta perda sanguínea estimada entre 5 e 80 mL. Portanto, desvios em qualquer desses parâmetros configuram SUA.
Com o avanço das diretrizes, reformulou-se a terminologia pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) para padronizar o diagnóstico. Assim, termos antigos, como menorragia e metrorragia, foram substituídos por definições mais claras, como sangramento menstrual intenso e sangramento intermenstrual.
Ademais, o SUA pode manifestar-se como quadro agudo, quando há perda sanguínea excessiva que requer intervenção imediata, ou como condição crônica, quando as irregularidades persistem na maior parte dos seis meses anteriores.
Por fim, o sangramento uterino anormal é uma condição multifatorial e prevalente, com impacto significativo na qualidade de vida e cuja avaliação exige raciocínio estruturado e alinhado às diretrizes atuais.
Principais causas do sangramento uterino anormal
A FIGO estruturou o sistema PALM-COEIN, que organiza as causas em categorias estruturais, como, por exemplo, pólipos, adenomiose, leiomioma e malignidade/hiperplasia, e não estruturais, que incluem coagulopatia, disfunção ovulatória, alterações endometriais, causas iatrogênicas e condições não classificadas.
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Causas estruturais (PALM)
As causas estruturais do sangramento uterino anormal englobam alterações anatômicas identificáveis no útero, que frequentemente contribuem para sangramento irregular, volumoso ou persistente.
Pólipos
Os pólipos endometriais e endocervicais caracterizam-se por formações localizadas de tecido que podem provocar sangramento entre os ciclos, embora muitas vezes sejam assintomáticos. Apesar de, na maioria dos casos, terem comportamento benigno, existe pequena possibilidade de malignização, especialmente em mulheres com fatores de risco.
Adenomiose
A adenomiose caracteriza-se pela infiltração do endométrio no miométrio, levando a menstruações mais longas, intensas e dolorosas. Frequentemente causa aumento uterino e está associada a impacto significativo na qualidade de vida.
Leiomiomas
Os leiomiomas, ou fibromas uterinos, são tumores benignos do músculo liso que podem desencadear sangramento menstrual intenso ou prolongado, sobretudo quando de grande volume ou quando localizados na cavidade endometrial. Muitos permanecem assintomáticos, mas os submucosos têm maior associação com SUA.
Malignidades e hiperplasia
Alterações como hiperplasia endometrial e câncer do endométrio geram sangramento imprevisível e devem sempre ser consideradas, especialmente em pacientes com exposição estrogênica crônica sem progesterona. Portanto, nesses casos, a identificação precoce é fundamental devido ao risco oncológico.
Causas não estruturais (COEIN)
As etiologias não estruturais englobam disfunções sistêmicas, hormonais ou endometriais que alteram o padrão de sangramento sem modificações anatômicas detectáveis.
Coagulopatias
Doenças hemorrágicas, como a doença de von Willebrand, por exemplo, são responsáveis por sangramento menstrual excessivo desde a menarca. Esses distúrbios comprometem a hemostasia e devem ser lembrados principalmente em adolescentes com fluxo muito intenso ou histórico familiar sugestivo.
Disfunção ovulatória
Alterações na ovulação, presentes em SOP, disfunções hipotalâmicas, tireoidopatias ou estresse metabólico, levam a ciclos irregulares, espaçados, prolongados ou mais intensos. A ausência de ovulação gera um endométrio imprevisível e propenso a sangramentos anormais.
Endometriais
Distúrbios primários do endométrio ocorrem quando há falhas locais nos mecanismos de controle do sangramento, relacionadas a inflamação, infecção ou a anormalidades vasculares e hemostáticas da própria mucosa uterina.
Iatrogênicas
O uso de certos medicamentos, como anticoncepcionais, anticoagulantes ou tamoxifeno, pode alterar o padrão menstrual. Além disso, procedimentos cirúrgicos, como curetagens repetidas ou aderências intrauterinas, também podem desencadear sangramentos inesperados.
Avaliação inicial da paciente com sangramento uterino anormal
A avaliação do sangramento uterino anormal deve seguir um raciocínio sistemático, capaz de identificar causas estruturais e não estruturais, quantificar a gravidade do sangramento e direcionar o manejo.
A primeira etapa consiste sempre na verificação da estabilidade hemodinâmica. Assim, pacientes com sinais de instabilidade, como hipotensão ortostática ou taquicardia, devem ser imediatamente ressuscitadas antes de qualquer aprofundamento diagnóstico. Uma vez estabilizadas, inicia-se a anamnese detalhada.
História clínica e anamnese direcionada
A anamnese deve explorar detalhadamente o histórico menstrual, incluindo:
- Idade da menarca e data da última menstruação.
- Frequência dos ciclos.
- Regularidade.
- Duração do fluxo, considerado prolongado quando excede 8 dias.
- Volume do sangramento.
Além disso, deve-se questionar sobre sangramento intermenstrual ou pós-coito, histórico obstétrico, desejo reprodutivo, uso de contraceptivos, histórico de ISTs e resultados de Papanicolau anteriores.
A revisão de sistemas deve incluir sintomas que orientem etiologias sistêmicas, como: perda de peso, dor pélvica, alterações urinárias ou intestinais, corrimentos, sinais de anemia, história de distúrbios hemorrágicos ou endocrinológicos. Por fim, a avaliação clínica também deve abranger uso de medicamentos, histórico cirúrgico, antecedentes familiares (como coagulopatias e malignidades) e aspectos sociais, como hábitos e impacto dos sintomas na rotina.
Exame físico
O exame inicia-se pela confirmação da estabilidade hemodinâmica, seguida de avaliação geral e ginecológica. Assim, devem ser examinados:
- Sinais vitais e IMC.
- Achados dermatológicos relacionados a anemia ou coagulopatias (palidez, petéquias, equimoses).
- Sinais de distúrbios endócrinos, como bócio, hirsutismo, acne, clitoromegalia, estrias violáceas ou fácies cushingoide.
- Exame abdominal para identificar massas pélvicas.
- Exame pélvico, incluindo inspeção com espéculo e toque bimanual. Além disso, quando indicado, coletam-se exames como Papanicolau, testes para gonorreia e clamídia e o exame a fresco.
Avaliação diagnóstica
A investigação do SUA combina exames laboratoriais, métodos de imagem e amostragem endometrial, quando indicada.
Os exames básicos incluem:
- Teste de gravidez (β-hCG) para todas as mulheres em idade reprodutiva.
- Hemograma completo, para avaliar anemia e alterações plaquetárias.
Exames adicionais são solicitados conforme suspeita clínica:
- Função tireoidiana, especialmente na ausência de outra etiologia aparente.
- Dosagens hormonais quando há suspeita de disfunções endócrinas, como anovulação ou hiperprolactinemia.
- Triagem para distúrbios hemorrágicos, com contagem de plaquetas, TP e TTPa.
Além disso, solicita-se ferritina sérica para avaliar reservas de ferro e, em casos de SUA agudo com instabilidade, devem ser incluídos exames para tipagem sanguínea e prova cruzada.
Os exames de imagem, por sua vez, têm papel central na investigação de causas estruturais. Portanto, a recomendação geral inclui:
- Ultrassonografia transvaginal (USTV) como primeira linha, eficaz para identificar pólipos, adenomiose e miomas.
- Ultrassonografia transabdominal, preferida em adolescentes ou quando a USTV não é adequada.
- Sonohisterografia com infusão salina, útil para melhor detecção de lesões intracavitárias.
- Ressonância magnética, reservada para casos complexos, anatomias alteradas ou quando a USTV não fornece informações suficientes.
Quando indicar a histeroscopia
A histeroscopia é um dos principais exames para a investigação do SUA quando há suspeita de patologia intracavitária ou quando a avaliação inicial, incluindo anamnese, exame físico, exames laboratoriais e ultrassonografia, não esclarece a causa do sangramento.
O método permite visualização direta da cavidade uterina e, quando necessário, intervenção terapêutica no mesmo momento. Sempre que possível, opta-se pela realização ambulatorial, que é segura, confortável e custo-efetiva.
Portanto, a histeroscopia deve ser indicada nos seguintes cenários:
- SUA persistente após investigação inicial normal, incluindo ultrassonografia.
- Suspeita de lesões intracavitárias, como pólipos endometriais, miomas submucosos e sinequias.
- Espessamento endometrial que permaneça inexplicado, especialmente quando irregular ou focal e associado a sangramento intermenstrual.
- Sangramento pós-menopausa, independentemente da intensidade.
- Falha terapêutica após manejo clínico inicial.
- Investigação complementar de achados inconclusivos em USTV.
Quando realizar biópsia endometrial
A biópsia, por sua vez, é indicada sempre que houver risco de hiperplasia ou câncer endometrial. Portanto, no SUA, ela deve ser realizada quando:
- Mulheres ≥45 anos apresentam qualquer forma de sangramento anormal.
- Mulheres <45 anos com SUA associado a anovulação crônica, exposição prolongada ao estrogênio sem oposição, uso de tamoxifeno e história familiar de câncer endometrial ou síndromes hereditárias.
- Persistência do sangramento por mais de 6 meses, mesmo após tratamento clínico.
- SUA intermenstrual recorrente.
- Espessamento endometrial sem causa definida.
Casos em que a histeroscopia é preferencial ao ultrassom
No contexto do sangramento uterino anormal, a histeroscopia é superior ao ultrassom quando há necessidade de:
- Confirmar e tratar lesões intracavitárias, como pólipos e miomas submucosos.
- Identificar alterações focais que podem passar despercebidas no US.
- Realizar biópsias dirigidas em áreas suspeitas, aumentando a acurácia diagnóstica.
Assim, quando o US não explica o sangramento ou sugere, mas não confirma, patologia intracavitária, a histeroscopia torna-se o exame de escolha.
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Referências
- FEBRASGO. Sangramento uterino anormal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, n. 7).
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