Sinovite: como diagnosticar ao US

por Larrie Laporte

Você sabe o que é sinovite? Antes de falar nela, é importante contextualizar que a dor poliarticular é um sintoma comum em adultos e pode ser causada por diversas doenças, desde as autolimitadas até as potencialmente incapacitantes e fatais. A poliartralgia, que corresponde à dor em múltiplas articulações, pode acometer várias articulações em momentos e graus diferentes. Quando a origem da dor é articular (e não de estruturas subjacentes), geralmente envolve a cápsula articular, sendo a membrana sinovial, que reveste internamente a cápsula articular, o principal sítio de inflamação.

A membrana sinovial é o principal local atingido pela inflamação, chamada de sinovite. Este é um achado clínico comum em diversas doenças que afetam as articulações, incluindo a poliartrite. Essa inflamação pode levar a sintomas como dor, inchaço e rigidez nas articulações. A sinovite pode ser detectada em exames físicos, como o exame das articulações e a palpação, além de exames de imagem, principalmente a ultrassonografia.

As possibilidades diagnósticas de poliartralgia podem ser substancialmente reduzidas dependendo da presença ou não de sinovite.

Avaliação clínica da sinovite

A duração dos sintomas pode ser um indicador útil na detecção da sinovite e no diagnóstico diferencial de doenças reumáticas. Se a presença de sinovite ocorre por menos de seis semanas, pode indicar uma artrite viral, enquanto a presença de sinovite por um período mais longo aumenta a probabilidade de uma doença reumática sistêmica. 

O exame físico é fundamental para estabelecer a presença de sinovite e aumentar a probabilidade de detectar artrite inflamatória ou doença reumática sistêmica. As características da sinovite incluem:

• Inchaço dos tecidos moles;
• Calor sobre a articulação;
• Sensibilidade na linha articular à palpação;
• Derrame articular;
• Perda de movimento.

Se a amplitude de movimento ativa estiver reduzida com a amplitude de movimento passiva preservada, isso pode indicar distúrbios dos tecidos moles, como bursite, tendinite ou lesão muscular. Por outro lado, se ambas as amplitudes de movimento ativa e passiva estiverem diminuídas, deve-se considerar contratura dos tecidos moles, doença articular inflamatória ou não inflamatória, ou uma anormalidade estrutural da articulação.

O exame articular também é essencial para detectar outras anomalias, como alargamento ósseo ou crepitação, comuns na osteoartrite (OA). Detectar a sinovite por meio do exame físico é crucial para o diagnóstico precoce de doenças reumáticas e o início do tratamento adequado.

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Avaliação ultrassonográfica da sinovite

A diferenciação clínica entre membrana sinovial espessada e derrame articular pode ser desafiadora. No entanto, o uso de imagens ultrassonográficas em escala de cinza (modo B) permite uma avaliação com melhor qualidade. A sinovite é tipicamente identificada como uma área hipoecoica em relação à isoecogenicidade do tecido conjuntivo. Imagens coloridas e Power Doppler fornecem mais informações para diferenciar sinovite ativa e inativa. 

Power Doppler: identificando inflamação ativa

O power Doppler US consegue mostrar inflamação ativa, sendo importante na avaliação da quantidade de inflamação e da resposta à terapia em pacientes com doenças articulares inflamatórias. Os médicos podem graduar a atividade inflamatória da sinóvia semiquantitativamente em uma escala de zero a três utilizando o power Doppler US.

Vários estudos sugerem que a US é superior ao exame clínico na detecção de sinovite. Ao usar a artroscopia do joelho para confirmar a presença ou ausência de sinovite em pacientes com diferentes tipos de artrite, os pesquisadores constataram que a ultrassonografia em escala de cinza detectou sinovite com mais precisão do que o exame clínico.

A importância da correlação com a inflamação ativa

Detectar espessamento da membrana sinovial no exame clínico ou na ultrassonografia não indica, necessariamente, a presença de inflamação. Power Doppler US provou ser uma modalidade confiável para avaliar a sinovite da articulação metacarpofalângica ativa em pacientes com artrite reumatoide quando comparada com a ressonância magnética dinâmica como padrão-ouro.

Um estudo demonstrou a correlação entre a detecção de sinovite por ultrassonografia com power Doppler e a patologia real ao comparar os achados com exames histopatológicos de biópsias sinoviais.

Além disso, a avaliação por ultrassom pode melhorar a precisão dos critérios do American College of Rheumatology (ACR) e da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para classificar pacientes como tendo artrite reumatóide e, portanto, iniciar o tratamento com metotrexato. Em resumo, a US é uma ferramenta valiosa para a detecção e avaliação da inflamação sinovial em pacientes com doenças articulares inflamatórias.

Diagnóstico diferencial de poliartrite a partir da sinovite

Os médicos geralmente identificam a dor poliarticular combinando história clínica, exame físico e exames laboratoriais e de imagem selecionados. As recomendações gerais do ACR após a conclusão de uma história completa e exame físico são as seguintes:

Presença de sinovite 

• Na presença de sinovite e sintomas com duração superior a seis semanas, considerar artrite reumatoide (AR).
  • Para esse cenário, um hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), fator reumatoide, antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), anticorpo antinuclear (ANA), concentração plasmática de creatinina e exame de urina devem ser obtidos. 
  • A aspiração articular deve ser considerada se houver derrame e se o diagnóstico for incerto, especialmente se houver suspeita de artrite séptica ou induzida por cristais. 
• Para sinovite com menos de seis semanas de duração, as principais hipóteses são artrites virais ou doença reumática sistêmica precoce.
  • Nesses casos, devemos fazer um acompanhamento cauteloso e solicitar um hemograma, medidas de testes de função hepática e, em alguns casos, testes sorológicos para hepatite B e C e parvovírus podem ser úteis.

Ausência de sinovite

• Na ausência de sinovite, o achado de tender points ao exame físico sugere fibromialgia ou múltiplos locais de bursite, ou tendinite, e testes diagnósticos adicionais podem não ser necessários. 
• Na ausência de sinovite e tender points ausentes, considere principalmente artralgias virais, osteoartrite, hipotireoidismo, dor neuropática.
  • Testes de função hepática, sorologia para hepatite B e C, radiografias e níveis séricos de tireotrofina (TSH), cálcio, albumina e fosfatase alcalina podem ser úteis. Quando a apresentação clínica sugere sinovite, mas o exame físico não a confirma, os médicos podem usar a ultrassonografia ou a ressonância magnética para detectar sinovite subclínica ou erosões.

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Referências

1. Karim Z, Wakefield RJ, Quinn M, Conaghan PG, Brown AK, Veale DJ, O’Connor P, Reece R, Emery P. Validation and reproducibility of ultrasonography in the detection of synovitis in the knee: a comparison with arthroscopy and clinical examination. Arthritis Rheum. 2004 Feb;50(2):387-94.
2. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum. 2001 Sep;44(9):2018-23.
3. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP, Gohlke F. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001 Feb;44(2):331-8.

Dra. Larrie Laporte

Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Estatística pela Universidade Salvador. Formação em pesquisa clínica pela Harvard T.H. Chan School of Public Health. Possui interesse em medicina intensiva, cuidados paliativos, bioestatística e metodologia científica.