Saiba tudo sobre o diagnóstico diferencial e o tratamento do TDAH infantil!
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é uma condição que surge na primeira infância e caracteriza-se por sintomas como hiperatividade, impulsividade e falta de atenção. Esses sintomas influenciam negativamente o funcionamento cognitivo, acadêmico, comportamental, emocional e social do indivíduo.
Considera-se o TDAH um dos transtornos mais comuns da infância, com uma prevalência estimada em 9 a 15 por cento, sendo mais comum em homens do que em mulheres. Além disso, demonstrou-se através de estudos que a prevalência desta condição tem aumentado em crianças.
Desafios
Um dos desafios existentes no contexto do TDAH são os transtornos comórbidos. Crianças e adolescentes com TDAH costumam ter outros transtornos psiquiátricos e do neurodesenvolvimento que ocorrem simultaneamente, como:
- Transtorno desafiador opositivo (TDO);
- Transtorno de conduta, depressão;
- Transtornos de ansiedade;
- Transtorno do espectro autista (TEA);
- Dificuldades de aprendizagem.
Esses transtornos comórbidos podem apresentar-se como condições primárias ou secundárias, ou seja, serem exacerbados pelo TDAH. Em qualquer situação, essas condições necessitam de tratamento específico, que geralmente é adicional ao tratamento do TDAH.
Características clínicas do TDAH infantil
O TDAH é uma síndrome que manifesta-se em crianças e adolescentes a partir de duas categorias principais de sintomas: hiperatividade/impulsividade e desatenção.
Os sintomas principais do TDAH apresentam padrões e trajetórias de desenvolvimento distintos. As queixas relacionadas aos sintomas do TDAH podem ser feitas por pais, professores ou outros cuidadores.
Hiperatividade e impulsividade
Comportamentos hiperativos e impulsivos geralmente aparecem juntos em crianças pequenas. Define-se o subtipo de TDAH predominantemente hiperativo-impulsivo pela dificuldade em ficar quieto ou controlar o comportamento.
Entre os principais sintomas de hiperatividade e impulsividade inclui-se:
- Agitação excessiva;
- Dificuldade em permanecer sentado em situações que exigem isso, como na escola ou no trabalho;
- Sensação de inquietação em adolescentes ou, em crianças mais novas, correr ou escalar em momentos inadequados;
- Dificuldade em brincar em silêncio;
- Dificuldade em desacelerar;
- Falar excessivamente;
- Dificuldade em esperar a sua vez;
- Responder impulsivamente;
- Interromper ou interferir nas conversas e atividades dos outros.
Observa-se os sintomas de hiperatividade e impulsividade em crianças a partir dos quatro anos de idade, havendo tendência de aumento nos três a quatro anos seguintes, em que se alcança o pico de gravidade entre sete e oito anos.
A partir dos oito anos de idade, a hiperatividade começa a diminuir. Na adolescência, portanto, esses sintomas podem ser quase imperceptíveis para os outros, embora o adolescente ainda possa se sentir agitado ou incapaz de relaxar.
Por outro lado, os sintomas de impulsividade tendem a persistir ao longo da vida.
Desatenção
Caracteriza-se a apresentação predominantemente desatenta do TDAH por uma dificuldade em manter o foco e uma velocidade mais lenta no processamento cognitivo e na resposta.
Crianças com o subtipo desatento são muitas vezes descritas como tendo um ritmo mental mais lento e, além disso, podem frequentemente parecer estar distraídas ou “desconectadas da tarefa”. As queixas comuns envolvem dificuldades cognitivas e/ou acadêmicas.
Ademais, em crianças nascidas com menos de 32 semanas de gestação, os sintomas de desatenção tendem a ser mais evidentes do que os de hiperatividade e impulsividade.
Entre os principais sintomas de desatenção inclui-se:
- Falta de atenção aos detalhes, havendo erros por descuido;
- Dificuldade em manter o foco em atividades de lazer, na escola ou em casa;
- Parece não escutar, mesmo quando se fala diretamente com a pessoa;
- Incapacidade de completar tarefas, como lições de casa ou afazeres domésticos;
- Dificuldade em organizar tarefas, atividades e pertences pessoais;
- Evita tarefas que demandam esforço mental constante;
- Perde objetos necessários para atividades ou tarefas, como livros escolares ou equipamentos esportivos;
- Distração fácil por estímulos irrelevantes;
- Esquece de cumprir atividades diárias, como lições de casa, tarefas domésticas ou rotinas matinais.
Os sintomas de desatenção geralmente não se tornam evidentes até que a criança tenha entre oito e nove anos. Esse atraso pode ser devido à menor sensibilidade na detecção de problemas de atenção ou à maior variabilidade no desenvolvimento normal das habilidades cognitivas.
Assim como a impulsividade, os sintomas de desatenção tendem a persistir ao longo da vida. Em adolescentes, por sua vez, esses sintomas podem levar a dificuldades acadêmicas.
Avaliação do TDAH infantil
Deve-se iniciar a avaliação para TDAH em crianças maiores de quatro anos que mostram sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade, ou que apresentam queixas frequentemente ligadas ao TDAH, como, por exemplo, baixo desempenho escolar, dificuldades em fazer e manter amizades, ou problemas em esportes coletivos.
Inclui-se na avaliação do TDAH infantil:
- Avaliação médica;
- Avaliação de desenvolvimento;
- Avaliação educacional;
- Avaliação psicossocial abrangente.
Essa avaliação completa é essencial para confirmar a presença, a persistência, a extensão e o impacto funcional dos sintomas principais do TDAH infantil. Além disso, torna-se importante para descartar outras possíveis causas e identificar distúrbios emocionais, comportamentais e médicos coexistentes.
Dessa forma, inclui-se na avaliação:
- Análise dos históricos médico, social e familiar;
- Entrevistas clínicas com o cuidador e o paciente;
- Revisão das informações sobre o desempenho escolar ou em creches;
- Avaliação de possíveis distúrbios coexistentes.
Coleta-se essas informações através de diferentes métodos, como conversas presenciais, questionários e ferramentas online, conforme será detalhado nas seções a seguir.
Saiba mais: Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor Infantil: identificação e tratamento.
Avaliação médica
Na avaliação médica, considera-se a história do paciente e o exame físico.
Entre os aspectos relevantes da história médica, inclui-se:
- Exposições pré-natais (uso de tabaco, drogas ou álcool);
- Complicações ou infecções perinatais;
- Infecções do sistema nervoso central;
- Traumatismos cranianos;
- Otites médias recorrentes;
- Uso de medicamentos;
- História familiar de comportamentos semelhantes.
Para o interrogatório sistemático, por sua vez, torna-se importante questionar sobre distúrbios do sono e histórico alimentar. Além disso, obter um histórico cardíaco completo é essencial antes do início do tratamento medicamentoso.
Por fim, durante a história psicossocial questiona-se sobre exposições ambientais, estresse familiar, dificuldade em relacionamentos, experiências adversas na infância e outras questões que podem interferir no funcionamento da criança.
A maioria das crianças com TDAH apresenta um exame físico normal. Contudo, deve-se realizar o exame físico completo, incluindo avaliação de características dismórficas, exame neurológico completo e habilidades de comunicação, com o objetivo de explorar outras possíveis causas no diagnóstico diferencial.
Avaliação do desenvolvimento e do comportamento
A avaliação comportamental concentra-se em identificar a idade em que os principais sintomas do TDAH começaram, a duração desses sintomas, os ambientes em que eles manifestam-se e o impacto funcional desses sintomas.
Além disso, essas informações são essenciais para confirmar o diagnóstico de TDAH infantil e podem ser coletadas através de perguntas abertas ou escalas de classificação específicas de TDAH, que serão revisadas a seguir.
Escalas de avaliação de comportamento
Diversas escalas foram desenvolvidas para coletar observações estruturadas de comportamento. Dessa forma, o preenchimento dessas escalas por pais, cuidadores e professores durante a avaliação diagnóstica ajuda a confirmar a presença de sintomas centrais de TDAH em diferentes contextos.
Contudo, embora essas escalas possam identificar sintomas de TDAH, elas não podem determinar se os sintomas são causados pelo TDAH e estão sujeitos à interpretação do avaliador, que pode compreender mal os comportamentos.
Entre as escalas existentes, estão:
- Escalas de Avaliação Vanderbilt;
- Escalas de Avaliação de Comportamento Abrangente de Conners;
- Escala de Avaliação de TDAH IV;
- Escala de Avaliação de TDAH V.
A Escala de Avaliação Vanderbilt, por exemplo, foi validada em ambientes comunitários, utilizando avaliação longitudinal e pode ser usada em crianças maiores de quatro anos.. A Escala de Avaliação de Comportamento Abrangente de Conners e a Escala de Avaliação de TDAH IV, por sua vez, foram validadas em crianças entre quatro e cinco anos. Por fim, a Escala de Avaliação de TDAH V foi validada em crianças entre cinco e dezessete anos.
Avaliação educacional
A avaliação educacional é focada na documentação dos principais sintomas no ambiente escolar. Diante disso, entre os aspectos importantes dessa avaliação inclui-se:
- Preenchimento de uma escala de classificação específica para TDAH;
- Elaboração de um resumo narrativo sobre o comportamento e as intervenções em sala de aula, padrões de aprendizagem e impacto funcional;
- Coleta de boletins escolares e amostras de trabalhos;
- Revisão das avaliações multidisciplinares realizadas pela escola, se houver.
Por fim, sugere-se que o tempo mínimo de contato entre os professores que fornecem essas informações e a criança é de quatro meses, de forma a garantir uma observação confiável dos sintomas.
Diagnóstico
Para se enquadrar nos critérios de diagnóstico para TDAH, os principais sintomas devem prejudicar o desempenho em atividades acadêmicas, sociais ou ocupacionais. Neste bloco, explicaremos como se diagnostica esse transtorno.
Critérios para o diagnóstico de TDAH infantil
Em crianças com menos de 17 anos, o diagnóstico de TDAH segundo o DSM-5-TR exige a presença de pelo menos 6 sintomas de hiperatividade e impulsividade ou 6 sintomas de desatenção. Para adolescentes de 17 anos ou mais e adultos, são necessários pelo menos 5 sintomas de hiperatividade e impulsividade ou 5 sintomas de desatenção.
Além disso, esses sintomas devem:
- Ocorrer com frequência;
- Estar presente em mais de um ambiente;
- Persistir por no mínimo 6 meses;
- Estar presente antes dos 12 anos;
- Prejudicar a função em atividades acadêmicas, sociais ou ocupacionais;
- Ser excessivo para o nível de desenvolvimento da criança.
Apresentações de TDAH
Classifica-se o TDAH, a depender dos sintomas predominantes em:
- Predominantemente desatento;
- Predominantemente hiperativo-impulsivo;
- Combinado.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial para o TDAH infantil abrange:
- Variações no desenvolvimento, como deficiência intelectual e superdotação;
- Condições neurológicas ou de desenvolvimento, como transtornos de aprendizagem ou distúrbios de linguagem/comunicação, transtornos do espectro autista (TEA), síndromes do neurodesenvolvimento (síndrome do X frágil e síndrome alcoólica fetal, por exemplo), transtorno convulsivo, entre outros.
- Transtornos emocionais e comportamentais, como transtorno de ansiedade, transtorno de humor, transtorno desafiador opositivo, transtorno de conduta, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de uso de substâncias, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de adaptação.
- Fatores psicossociais e ambientais, como ambiente doméstico estressante, ambiente educacional inapropriado e uso de mídia digital com alta frequência.
- Experiências adversas na infância, como abuso físico ou emocional, negligência ou violência.
- Outros problemas médicos, como deficiência auditiva ou visual, envenenamento por chumbo, anormalidades da tireóide, distúrbios do sono.
Muitas dessas condições podem coexistir com o TDAH e necessitam de tratamento simultâneo. Como muitas condições podem ser confundidas com o TDAH e outras coexistirem, reavalie a criança sempre que os sintomas piorarem ou novos surgirem.
Tratamento e abordagem multidisciplinar
O TDAH infantil é uma condição crônica, e a educação de pacientes, cuidadores e professores sobre o diagnóstico é essencial para o tratamento.
O gerenciamento do TDAH visa alcançar metas específicas, que são estabelecidas em colaboração com a criança, os cuidadores e a equipe escolar, ou seja, requer uma abordagem multidisciplinar.
Para o tratamento do TDAH inclui-se intervenções psicossociais, medicamentos e/ou abordagens educacionais, podendo estes serem usados individualmente ou em combinação. Além disso, quaisquer condições coexistentes devem ser tratadas junto com o TDAH.
Tratamento de crianças pré-escolares
Para crianças em idade pré-escolar (de 4 a 5 anos) que atendem aos critérios diagnósticos para TDAH, recomenda-se iniciar o tratamento com treinamento dos pais (ou cuidadores) em gerenciamento de comportamento (PTBM) em vez de medicamentos (Grau 1A).
Para aquelas que não respondem adequadamente apenas às intervenções comportamentais, por sua vez, sugere-se que os medicamentos sejam usados como complemento às intervenções comportamentais (Grau 2B). Quando a medicação é necessária para crianças pré-escolares, recomenda-se o uso de metilfenidato em vez de anfetaminas ou medicamentos não estimulantes (Grau 2B).
Tratamento de crianças e adolescentes em idade escolar
Para as crianças em idade escolar (a partir de 6 anos) e adolescentes com TDAH, por outro lado, recomenda-se o uso de farmacoterapia em vez de apenas terapia comportamental ou nenhuma intervenção (Grau 2A). Nesses casos, quando optar-se por medicação, sugere-se que um estimulante seja utilizado como tratamento inicial (Grau 2B).
Por fim, para crianças e adolescentes em idade escolar com TDAH, recomenda-se adicionar intervenções psicossociais à terapia medicamentosa (Grau 2C). Embora a adição de intervenções psicossociais à terapia com estimulantes não ofereça benefícios adicionais significativos para os sintomas principais do TDAH, pode ajudar a tratar sintomas de condições coexistentes (como comportamentos opositores/agressivos) e permitir a redução da dose de medicamentos estimulantes necessária para alcançar os resultados desejados.
Monitoramento
Deve-se monitorar crianças em tratamento para TDAH regularmente, com o objetivo de verificar a adesão ao plano de tratamento, o progresso em relação às metas, a presença de sintomas principais e os efeitos colaterais da terapia. A frequência das consultas de acompanhamento varia de acordo com a estratégia de gerenciamento adotada.
Intervenções
No que se refere às intervenções, crianças com TDAH podem precisar de ajustes em sua programação educacional, como tutoria, apoio em sala de recursos, alterações no ambiente escolar ou treinamento direto de habilidades para adolescentes.
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Referências
CHAN, E. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Epidemiology and pathogenesis. Uptodate, 2024.
CHAN, E. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents:Clinical features and diagnosis. Uptodate, 2024.
CHAN, E. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications. Uptodate, 2024.
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