A tendinopatia do tendão calcâneo é uma condição clínica comum, frequentemente observada na prática médica, especialmente entre atletas e indivíduos que realizam atividades que envolvem carga excessiva nos membros inferiores.
Assim, este texto visa fornecer uma visão abrangente sobre esta patologia e ainda conta com a explicação prática do exame pelo Dr. Lucas Gadioli. Continue a leitura e aproveite.
O que são as tendinopatias?
As tendinopatias são condições que afetam os tendões. Estes são estruturas fibrosas que conectam os músculos aos ossos e são formados por um tecido conjuntivo fibroso denso e regular, no qual os feixes de colágeno apresentam em orientação paralela, sendo importantes para o movimento das articulações e manutenção do corpo.
Eles são compostos principalmente por fibras colágenas do tipo I e quantidades reduzidas de fibras elásticas, os tendões possuem baixa capacidade de alongamento.
Apesar de serem resistentes, os tendões possuem uma circulação sanguínea limitada, recebendo suprimento diretamente de vasos no perimísio, periósteo e paratendão. Isso faz com que o seu processo de regeneração após uma ruptura ou mesmo um processo inflamatório seja lento.
No caso da tendinopatia do tendão calcâneo, o foco está entre o pé e o tornozelo, no maior e mais resistente tendão do corpo humano. Ela corresponde a 20% das lesões envolvendo os tendões de tornozelo e pé.
Tenossinovites x tendinite x bursites
É comum algumas pessoas confundirem e trocarem os termos acima. Por isso, vamos trazer o significado de cada um deles para você.
A tendinite é a inflamação ou irritação de um tendão, que frequentemente se desenvolve após degeneração (tendinopatia). Ela pode ser classificada em subtipos de acordo com o seu local de incidência. Por exemplo:
- Tenossinovite: é a tendinite com inflamação do revestimento da bainha do tendão
- Entesite: tendinite de inserção
- Peritendinite: inflamação da junção músculo-tendínea
- Tendinite ossificante: cronificação da inflamação com depósito de cristais de hidroxiapatita.
Já a bursite é o que chamamos de inflamação ou irritação de uma “bolsa” localizada entre o osso e outras estruturas móveis, chamada de “bursa”.
História
O tendão do calcâneo é também chamado e conhecido como Tendão Aquiles. Este nome faz referência à mitologia grega, em que Aquiles era um herói da Guerra de Tróia, conhecido por sua invulnerabilidade, exceto por seu calcanhar.
A mãe de Aquiles, a nereida Tétis, mergulhou-o no rio Estige para torná-lo invulnerável, segurando-o pelo calcanhar. No entanto, o calcanhar por onde ela o segurava não foi banhado nas águas mágicas, tornando-o a única parte vulnerável do corpo de Aquiles.
A associação do nome de Aquiles ao tendão que conecta os músculos da panturrilha ao calcanhar é uma homenagem à sua vulnerabilidade lendária. O tendão de Aquiles é, de fato, uma estrutura forte e resistente, mas, assim como no mito, pode ser suscetível a lesões, especialmente quando submetido a esforços excessivos ou inadequados.
Epidemiologia
Atletas, especialmente corredores, saltadores e praticantes de esportes que envolvem mudanças rápidas de direção, estão mais suscetíveis a essa condição devido ao estresse repetitivo no tendão de Aquiles.
Além disso, o envelhecimento natural do tecido conjuntivo torna os tendões menos elásticos, aumentando o risco de lesões. Assim, pessoas sedentárias também podem ser a ruptura do tendão, por exemplo, e queixarem-se de dores.
Segundo alguns estudos, as rupturas tendíneas e as tendinopatias são situações comuns na rotina do cirurgião ortopédico e correspondem a cerca de 30% das consultas feitas por doenças da unidade musculotendínea.
Etiologia da tendinopatia do tendão do calcâneo
A etiologia da tendinopatia do tendão calcâneo é multifatorial, envolvendo uma combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos. Assim, os fatores intrínsecos incluem idade, sexo, genética e condições metabólicas (degeneração das fibras de colágeno, necrose dos tenócitos), enquanto fatores extrínsecos abrangem o tipo de atividade física, intensidade, duração e técnicas inadequadas.
Como exemplo de fatores extrínsecos podemos citar:
- Causas biomecânicas: hiperpronação, saltar com pés em flexão plantar, microtraumas;
- Uso de medicamentos: floroquinolonas, glicocorticoides orais, etc;
- Doenças sistêmicas: diabetes mellitus, doença renal crônica, doenças reumatológicas;
- Trauma direto ou indireto.
Assim, as patologias devem ser procuradas no corpo do tendão quando o mecanismo estiver relacionado a tração ou na porção distal com mecanismo de lesão por compressão.
Anatomia
Antes de aprofundar-se na tendinopatia específica do tendão calcâneo, é crucial revisar a anatomia do pé e do calcâneo. O pé é uma estrutura complexa, composta por ossos, ligamentos, músculos e tendões, todos desempenhando papéis interdependentes na sustentação do corpo e na locomoção.
O calcâneo, osso que compõe o calcanhar, é essencial para a absorção de impactos durante a marcha e atividades físicas.
O tendão de Aquiles, situado na parte posterior do tornozelo, é formado pela fusão dos músculos gastrocnêmio e sóleo com inserção na tuberosidade posterior do calcâneo. Assim, ele desempenha um papel crucial na flexão plantar do tornozelo, fundamental para atividades como caminhar, correr e saltar.
Além disso, é importante saber que o tendão é recoberto por um paratendao e não possui bainha sinovial. Sua nutrição se dá pela face anterior, onde também se encontra um coxim gorduroso denominado triângulo de Kager. Apresenta ainda uma bursa sinovial retrocalcânea e retro aquileana.
Quadro clínico das tendinites
Os sintomas mais comuns incluem dor na região do tendão, rigidez matinal, inchaço e, em estágios avançados, crepitação durante os movimentos.
Apesar disso, o quadro clínico principal é dor. Pacientes costumam referir dor por exemplo, ao usar sapato baixo (por tração do tendão) ou ao usar sapato fechado (por piora da compressão, como na patologia de Haglund).
Lesões crônicas
As lesões crônicas do tendão calcâneo são divididas em tendinopatias não insercionais e insercionais.
Tendinopatias não insercionais
As manifestações clínicas nas tendinopatias não insercionais são dor no tendão calcâneo 2 cm a 6 cm acima da inserção, correspondendo à zona hipovascular. A dor normalmente ocorre após exercícios e é pior pela manhã. O exame físico revela espessamento do tendão e dor à palpação. A dor é exacerbada pela flexão plantar sob apoio. Pode-se observar crepitação à palpação.
Mais à frente abordaremos mais os achados das lesões nas imagens de ultrassom.
Diagnóstico
O diagnóstico requer a avaliação clínica que inclui histórico detalhado do paciente, exame físico minucioso e, em alguns casos, exames de imagem para descartar outras condições, como fratura por estresse ou ruptura de tendão.
Assim, o exame físico pode revelar sensibilidade à palpação, diminuição da força muscular e limitação na amplitude de movimento.
Além disso, os exames de imagem, como ultrassonografia e ressonância magnética, são frequentemente utilizados para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão da lesão. A ultrassonografia é útil para identificar alterações na estrutura do tendão, enquanto a ressonância magnética oferece uma visão mais detalhada dos tecidos moles ao redor.
As radiografias simples geralmente são inúteis na avaliação da patologia do tendão de Aquiles, mas podem revelar um esporão do calcâneo ou uma protuberância óssea (chamada de deformidade de Haglund ou “inchaço da bomba”) consistente com tendinopatia e bursite do calcâneo.
Exame de ultrassom no diagnóstico da tendinopatia do tendão do calcâneo
A imagem ultrassonográfica é cada vez mais usada para avaliar a aparência e função do tendão. A ultrassonografia pode mostrar:
- Tendão normal
- Espessamento do tendão
- Sinais de patologia tendínea mais significativa, como neovasos, hipoecogenicidade, fibras desordenadas, lacunas nos tecidos e fluido.
Além da tendinopatia de Aquiles da porção média, a ultrassonografia pode revelar entesopatia ou lesões por avulsão na porção distal do tendão. Além disso, o ultrassom também pode ajudar a distinguir entre lesão do tendão de Aquiles e outras patologias.
Técnica do exame de ultrassom
Usando o transdutor linear, cortes transversais mostram um aspecto em crescente, com a face posterior convexa em toda sua extensão, sendo a anterior cada vez mais côncava à medida que se aproxima da transição miotendínea.
Além disso, os cortes longitudinais são imprescindíveis ao diagnóstico das tendinopatias, devendo ser avaliado desde sua inserção no calcâneo até sua região proximal (3 a 6 cm da inserção).
Achados ultrassonográficos nas tendinopatias
Confira abaixo a diferença e as características das tendinopatias não insercionais e as insercionais:
Tendinopatias não insercionais
São alterações degenerativas, divididas em quatro padrões histológicos:
- Fibromatose hipóxica;
- Lípide;
- Mixóide;
- Cálcica (ossificante).
Dentre elas, a primeira é a mais comum. A degeneração hipóxica e mixóide estão fortemente associada à ruptura espontânea do tendão de Aquiles.
São causadas, principalmente, por mecanismo de tração, associado a menor vascularização tendínea nessa região (zona crítica).
Ao exame de ultrassom observa-se:
- Hipoecogenicidade;
- Perda do padrão fibrilar;
- Espessamento difuso ou, mais comumente, focal, fusiforme, geralmente nas fibras mediais;
- Pode estar associado a textura heterogênea com áreas hipoecóicas focais intratendíneas.
Entretanto, vale lembrar que o espessamento fusiforme do tendão é o marcador mais importante ao estudo ultrassonográfico e a perda da concavidade anterior do tendão em imagens transversais são alterações precoces em casos sutis.
Tendinopatias insercionais
Predominam em praticantes de atividade física esporádica, sobrepeso ou doenças degenerativas ou reumatológicas. Além disso, nesse tipo de tendinopatia o processo inflamatório é mais presente do que nas não insercionais, pelo mecanismo de compressão.
Além disso, calcificações podem ser encontradas formando entesófitos, mais comum em homens mais velhos, talvez com predisposição genética.
Na doença de Haglund, mais comum em mulheres jovens, a presença de uma proeminência do tubérculo póstero-superior do calcâneo levando a aumento da fricção do tendão, perpetua o processo inflamatório levando a bursite retrocalcânea e tendinopatia distal do tendão, acima da inserção, cursando com dor e edema local.
Ao exame ultrassonográfico encontramos:
- Espessamento próximo a inserção tendínea;
- Hipoecogenicidade insercional;
- Eventualmente sinais de ruptura focal;
- Focos de calcificação (entesófitos);
- Bursite retrocalcânea com hipervascularização ao estudo Doppler.
- Espessamento e hipoecogenicidade do paratendão;
- Borramento e hiperecogenicidade da gordura de Kager (kageite), quase sempre associado;
- Se isolada, a estrutura intratendínea se mostra normal.
O espessamento e hipoecogenicidade do paratendão são geralmente visíveis na região posterior, pois a região mais acometida é a mais profunda do paratendão.
Diagnósticos diferenciais
Entre os diagnósticos diferenciais, temos:
- Bursite do calcâneo
- Apofisite do calcâneo.
Tratamento e prevenção
O tratamento da tendinopatia do tendão calcâneo é individualizado, levando em consideração a gravidade da lesão, as atividades do paciente e os fatores contribuintes. Dessa forma, geralmente, uma abordagem conservadora é adotada inicialmente, reservando intervenções mais invasivas para casos resistentes ao tratamento não cirúrgico.
Repouso e Modificação da Atividade
A redução da carga no tendão é essencial para permitir a cicatrização. Dessa forma, isso muitas vezes envolve uma pausa nas atividades que desencadeiam a dor e a modificação das práticas esportivas.
Fisioterapia
Exercícios específicos, como fortalecimento muscular e alongamento, desempenham um papel crucial no tratamento. Assim, a fisioterapia pode ajudar a restaurar a função muscular, melhorar a biomecânica e reduzir a sobrecarga no tendão.
Medicação
O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) pode ser recomendado para aliviar a dor e reduzir a inflamação. No entanto, seu uso a longo prazo deve ser monitorado devido a possíveis efeitos colaterais.
Órteses e Calçados Adequados
O uso de palmilhas e calçados apropriados pode reduzir a pressão sobre o tendão de Aquiles, promovendo a distribuição uniforme do peso durante a locomoção.
Modalidades Terapêuticas Avançadas
Além disso, terapias como terapia por ondas de choque e injeções de plasma rico em plaquetas (PRP), glicocorticóides, injeção de sangue autólogo, entre outras têm ganhado destaque no tratamento da tendinopatia do tendão calcâneo, mostrando resultados promissores em alguns casos.
Prática em infiltração músculo esquelética guiada por US
A infiltração músculo esquelética guiada por ultrassom tem ganhado cada vez mais espaço no tratamento de patologias ortopédicas. Essa abordagem melhora a qualidade de vida dos pacientes, especialmente daqueles que não têm indicação cirúrgica, mas convivem com dor crônica.
Pensando nisso, o Cetrus criou o curso Teórico-prático de Infiltração Musculoesquelética Guiada por Ultrassom. Com ele, o médico será capaz de:
- Realizar infiltração musculoesquelética guiada por ultrassom;
- Adquirir conhecimento sobre as substâncias utilizadas neste tipo de infiltração;
- Apontar quais indicações são as mais frequentes para cada terapia e quando aplicar cada uma delas
- Entre outros.
Referências
- ADRETTA, J. et al. Uso da Toxina Botulínica para Tratamento de Cefaleia Crônica. Revista do Centro Universitário FAI – UCEFF Itapiranga –SC ISSN 2965-0232 Centro de Ciências da Saúde V. 2, N.1 (2023).
- MAY, A. Cluster headache: Treatment and prognosis. UpToDate, 2024.
- OKAMOTO, A. M.; CARIA, P.H.F. Guia de Aplicação de Toxina Botulínica para o Tratamento de Cefaleia Tensional. Rev trab. Iniciaç. Cient. UNICAMP, Campinas, SP, n.26, p. out. 2018. DOI:10.20396/revpibic.v0i0.id
- SILVA, E. A. R.; SUGUIHARA, R.T.; MUKNICKA, D. P. Toxina botulínica como modalidade terapêutica na cefaleia. Research, Society and Development, v. 12, n. 12, e52121243898, 2023 (CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v12i12.43898
- TAYLOR, F. R. Tension-type headache in adults: Acute treatment. UpToDate, 2023.
