A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um procedimento simples, seguro e econômico, realizado em ambiente ambulatorial, que permite a obtenção de amostras de tecido para análise citológica e, ocasionalmente, testes moleculares.
Portanto, a PAAF desempenha um papel fundamental no diagnóstico de nódulos tireoidianos, sendo considerado o método de escolha para avaliação inicial desses nódulos. Sua importância também relaciona-se à precisão e à segurança do procedimento, além de sua capacidade de fornecer informações essenciais para a definição da conduta clínica.
Ademais, a PAAF da tireoide é amplamente valorizada por sua capacidade confiável de identificar nódulos benignos e por sua baixa taxa de falso-negativo, o que a torna uma ferramenta essencial na orientação de decisões cirúrgicas.
Todavia, apesar de suas vantagens, a PAAF de nódulos tireoidianos apresenta limitações, incluindo a possibilidade de obter resultados falsos-negativos e falsos-positivos, o que pode estar relacionado, muitas vezes, a erros técnicos.
Vantagens e desvantagens da PAAF da tireoide
A PAAF da tireoide é o método mais eficaz para diferenciar nódulos benignos de malignos no período pré-operatório, sendo o exame complementar mais indicado para o diagnóstico citológico desses nódulos.
Entre as principais vantagens da PAAF estão:
- Técnica simples.
- Método propedêutico altamente eficaz.
- Ferramenta confiável para acompanhamento de pacientes com nódulos tireoidianos.
- Permite a diferenciação entre nódulos císticos e nódulos sólidos.
- Estabelece o diagnóstico da maioria dos carcinomas de tireoide.
- Identifica diversos distúrbios benignos da tireoide.
- Apresenta morbidade insignificante.
- Não possui risco de mortalidade.
Por sua vez, as principais desvantagens são:
- Incapacidade de diferenciar neoplasias foliculares, ou seja, não é possível determinar, por meio deste exame, se o nódulo é um adenoma folicular, um carcinoma folicular ou um adenoma de células oxifílicas.
- Exame operador dependente. Portanto, sua eficácia depende de quem faz a punção e também de quem examina as lâminas.
- Resultados falsos-negativos.
- Resultados falso-positivos.
Técnica da PAAF da tireoide
A PAAF da tireoide pode ser feita com ou sem anestesia local utilizando lidocaína ou xilocaína.
Em seguida, utiliza-se uma agulha fina, geralmente de calibre 25 ou 27 (podendo variar entre 23 e 27), que é inserida repetidamente através do nódulo. Acopla-se a agulha a uma seringa de 10 mL, muitas vezes posicionada em um suporte para facilitar a aplicação de sucção constante ou intermitente.
Por fim, o material coletado é preparado diretamente em lâminas para fixação e coloração ou armazenado em solução conservante para posterior preparo de camada fina.
Principais erros técnicos da PAAF da tireoide
Apesar de segura, a PAAF pode apresentar falhas técnicas que afetam a representatividade da amostra. Os erros mais comuns são:
1. Uso inadequado da agulha
Uma escolha incorreta do calibre ou do tipo de agulha pode dificultar a obtenção de material suficiente ou causar artefatos nas amostras. Por exemplo, o uso de agulhas muito finas pode dificultar a obtenção de material adequado, enquanto agulhas de calibre maior podem causar mais desconforto e sangramento.
2. Falhas no posicionamento do paciente
O posicionamento inadequado do paciente pode dificultar o acesso ao nódulo e comprometer a precisão da punção.
3. Falta de visualização adequada do nódulo
A não utilização de técnicas de orientação, como a ultrassonografia, pode resultar em falhas na visualização do nódulo, especialmente quando este é pequeno, profundo ou difícil de localizar. Dessa forma, a falta de visualização adequada pode levar à coleta de material insuficiente ou de áreas não representativas do nódulo.
Algumas lesões malignas, por exemplo, não são palpáveis, o que também torna necessário o uso de técnicas de orientação, como a ultrassonografia.
Além disso, a presença simultânea de pequenos carcinomas em nódulos benignos dificulta o diagnóstico, pois a punção geralmente é realizada em nódulos benignos, o que também pode levar à ausência de amostras representativas do carcinoma.
Outra dificuldade na detecção do câncer de tireoide por meio da PAAF ocorre quando o tumor está associado à tireoidite de Hashimoto. Nesses casos, a glândula se torna firme e lobulada, tornando, em alguns momentos, difícil delimitar as lesões malignas.
Esses três fatores resultam em diagnósticos falsos negativos, devido à ausência de amostras representativas o suficiente para detecção de anormalidades, ou falsos positivos, causados principalmente por artefatos ou má interpretação citológica.
Erros na interpretação dos resultados
Além dos desafios técnicos na coleta, a interpretação dos resultados da PAAF da tireoide também pode ser uma fonte significativa de erros, com implicações diretas no diagnóstico e manejo dos pacientes.
As principais causas de erros na interpretação são:
- Sobreposição de características citológicas – Algumas doenças benignas, como hiperplasia adenomatosa, tireoidite e lesões císticas, podem apresentar aspectos citológicos semelhantes às neoplasias malignas, o que pode levar a resultados falsos-positivos.
- Material insuficiente ou inadequado – Amostras mal coletadas ou insuficientes podem dificultar a análise, comprometendo a capacidade de diferenciar entre nódulos benignos e malignos.
- Complexidade de padrões citológicos – Alguns nódulos apresentam características citológicas heterogêneas, que podem confundir a interpretação e dificultar a identificação de malignidade.
- Interpretação subjetiva – A experiência e o treinamento do patologista desempenham um papel fundamental na eficácia do procedimento.
- Ausência de integração clínica – A interpretação isolada dos achados citológicos, sem considerar as características clínicas e ultrassonográficas do paciente, pode levar a diagnósticos equivocados.
Em resumo, os principais erros na PAAF da tireoide são os erros na coleta da amostra e os erros de interpretação. A maioria dos diagnósticos falsos-negativos ocorrem devido a erros na coleta de amostra, enquanto a maior parte dos diagnósticos falso-positivos associam-se a erros na interpretação.
Portanto, os principais fatores relacionados aos diagnósticos falsos-negativos são a heterogeneidade e a presença de áreas não amostradas, frequentemente associadas ao tamanho e ao número de nódulos. Por exemplo, tireoides com nódulos grandes podem conter microcarcinomas dentro de sua estrutura. Além disso, à medida que o nódulo aumenta de tamanho, torna-se difícil realizar uma amostragem precisa de toda a sua extensão.
Por outro lado, características citológicas sobrepostas em hiperplasia adenomatosa, tireoidite e lesões císticas são os principais responsáveis pelos equívocos interpretativos.
Impacto dos erros da PAAF da tireoide
Erros podem ter consequências importantes:
- Falsos-positivos: Levam a cirurgias desnecessárias em nódulos benignos.
- Falsos-negativos: Atrasam o diagnóstico e o tratamento de cânceres.
Dicas para evitar erros na PAAF da tireoide
Para minimizar os erros técnicos e erros de interpretação na PAAF da tireoide, é fundamental adotar uma abordagem integrada, incluindo a utilização de exames complementares, como testes moleculares, e a revisão por equipes experientes em casos de amostras indeterminadas.
Além disso, alguns erros podem ser resolvidos a partir da realização de uma técnica adequada.
Por exemplo, no que se refere ao posicionamento do paciente, este deve ser colocado em uma posição confortável e estável, com o pescoço devidamente exposto e imobilizado, para permitir uma melhor visualização e um melhor direcionamento da agulha.
A escolha da agulha, por sua vez, deve ser baseada no tipo de nódulo e nas características do paciente.
Ademais, para minimizar o risco de resultados falsos-negativos, é necessário realizar várias travessias em diferentes regiões de um nódulo grande ou em nódulos diferentes.
Por fim, recomenda-se também o uso do ultrassom para guiar a PAAF da tireoide, especialmente nas seguintes situações:
- Nódulos não palpáveis ou de difícil palpação;
- Nódulos predominantemente císticos;
- Casos em que a PAAF da tireoide realizada por palpação não apresentou um diagnóstico conclusivo;
- Nódulos pequenos localizados próximos a vasos sanguíneos.
O ultrassom também é utilizado para direcionar a PAAF da tireoide em áreas específicas do bócio que apresentam características diferentes do restante, como maior firmeza, dor, sensibilidade, crescimento ou achados ultrassonográficos suspeitos.
Dicas para evitar erros de interpretação
Para minimizar erros de interpretação na PAAF de nódulos tireoidianos, os profissionais devem adotar medidas que melhorem a precisão do diagnóstico citológico.
Portanto, entre as principais estratégias estão:
- Aperfeiçoamento dos critérios diagnósticos para identificação de hiperplasia adenomatosa, tireoidite e lesões císticas, a fim de reduzir a ocorrência de diagnósticos falso-positivos resultantes de erros interpretativos.
- Treinamento e experiência do citopatologista, investindo em capacitação contínua para estes profissionais, com foco no reconhecimento de padrões citológicos típicos e atípicos.
- Uso de testes complementares, como imuno-histoquímica.
- Garantia de amostragem adequada, com PAAF da tireoide sendo realizada em diferentes áreas do nódulo, especialmente em casos de nódulos grandes ou heterogêneos.
- Interpretação criteriosa, através da correlação de achados citológicos com dados clínicos e ultrassonográficos para evitar diagnósticos isolados sem contexto.
- Revisão de casos, através da reavaliação de casos com resultados inconclusivos ou discrepantes entre o diagnóstico citológico e a evolução clínica do paciente.
Como já mencionado, a formação contínua dos profissionais que realizam a PAAF da tireoide é fundamental para garantir a precisão diagnóstica e a qualidade do procedimento. Como a técnica depende do operador, o treinamento regular melhora a habilidade na coleta de amostras corretas e diminui os erros técnicos.
Além disso, a formação contínua também promove o uso eficaz de tecnologias complementares, como a ultrassonografia, e contribui para decisões clínicas mais assertivas, reforçando a confiabilidade da PAAF da tireoide como método diagnóstico.
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Referências
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