Técnicas de punção aspirativa guiada por ultrassom: o que saber para prática?

A punção aspirativa guiada por ultrassom (USG) é uma técnica fundamental na prática médica, especialmente em procedimentos diagnósticos e terapêuticos. A combinação de ultrassonografia e punção aspirativa oferece uma abordagem precisa e segura para a obtenção de amostras de tecidos ou líquidos de interesse clínico. 

Este texto abordará sobre os fundamentos e as aplicações da técnica de punção aspirativa guiada por ultrassom, destacando sua importância na prática médica contemporânea.

Punção aspirativa guiada por ultrassom

A punção aspirativa guiada por ultrassom é um procedimento minimamente invasivo realizado para obtenção de amostras de tecidos ou líquidos de lesões ou estruturas anatômicas profundas. 

É conduzida sob orientação ultrassonográfica em tempo real, o que permite uma visualização detalhada da área-alvo durante todo o procedimento. A técnica envolve a inserção de uma agulha através da pele até a área de interesse, seguida pela aspiração de células, tecidos ou fluidos para análise diagnóstica.

Como o USG auxilia na punção aspirativa?

A ultrassonografia desempenha um papel importante na punção aspirativa guiada por ultrassom, fornecendo informações anatômicas precisas e em tempo real que orientam o posicionamento da agulha. As vantagens do uso do ultrassom incluem:

• Visualização direta: O ultrassom permite a visualização direta da lesão ou estrutura anatômica, garantindo uma abordagem precisa e evitando danos a tecidos adjacentes.
• Identificação de estruturas adjacentes: durante o procedimento, podemos identificar e evitar estruturas anatômicas adjacentes, como vasos sanguíneos e nervos, minimizando assim o risco de complicações.
• Monitoramento em tempo real: A visualização em tempo real durante a inserção da agulha e a aspiração permite ajustes imediatos de posicionamento, garantindo a precisão da amostra obtida.
• Melhorar a taxa de sucesso: A orientação ultrassonográfica aumenta significativamente a taxa de sucesso da punção aspirativa, reduzindo a necessidade de tentativas repetidas e minimizando o desconforto do paciente.

Usos da punção aspirativa guiada por ultrassom

A punção aspirativa guiada por ultrassom é amplamente utilizada em diversas especialidades médicas para uma variedade de finalidades diagnósticas e terapêuticas. Alguns dos principais usos incluem:

• Biópsia de tecidos: A obtenção de amostras de tecidos de lesões suspeitas, como nódulos tireoidianos, massas hepáticas, linfonodos aumentados e tumores sólidos, para diagnóstico histopatológico.
• Drenagem de fluidos: A drenagem de coleções líquidas, como abscessos, cistos e derrames pleurais, para alívio de sintomas e análise microbiológica.
• Aspiração de cistos e lesões císticas: A aspiração de fluido de cistos e lesões císticas para redução de tamanho, alívio de sintomas e confirmação diagnóstica.
• Terapia guiada por ultrassom: A administração de medicamentos, como agentes quimioterápicos ou agentes esclerosantes, diretamente em lesões sob orientação ultrassonográfica para tratamento localizado.
• Amostragem de líquido amniótico: Em obstetrícia, a punção aspirativa guiada por ultrassom pode ser realizada para a obtenção de amostras de líquido amniótico para avaliação genética fetal ou diagnóstico de infecções intrauterinas.

Abordaremos com mais detalhes sobre a técnica e o uso da punção aspirativa por agulha fina nos nódulos de tireoide, aspiração transbrônquica e aspiração endoscópica no trato gastrointestinal. 

Punção aspirativa por agulha fina na tireoide 

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) da tireoide é um procedimento diagnóstico utilizado na avaliação de nódulos tireoidianos. A tireoide é uma glândula endócrina localizada na parte anterior do pescoço, responsável pela produção de hormônios tireoidianos que regulam o metabolismo. 

Os nódulos tireoidianos são crescimentos anormais na tireoide, que podem ser palpáveis durante o exame físico ou detectados incidentalmente em exames de imagem, como ultrassonografia.

Esses nódulos podem variar em tamanho, consistência e características ultrassonográficas, podendo ser sólidos ou císticos. Em sua grande maioria, são benignos, porém, a possibilidade de malignidade torna essencial a avaliação precisa dessas lesões.

Seleção para a realização de PAAF

Nem todos os nódulos tireoidianos possuem indicações para a realização de punção aspirativa por agulha. Existem algumas entidades que propõem alguns critérios como o ACR-TIRADS, em que seleciona os nódulos categorizados com base nos achados ultrassonográficos. Os escolhidos para biópsia são os da categoria 3,4 e 5, que possuem maiores probabilidades de malignidade. 

De forma geral, não é necessário utilizar a USG em todos os procedimentos, apesar dela ser muito útil e sempre ajudar a reduzir riscos, complicações e promover uma melhor execução. 

Leia mais: Como Laudar um Nódulo Tireoidiano Pelo ACR TI-RADS

O USG são obrigatórios e possuem indicações nos seguintes nódulos:

• Não palpável ou difícil de palpar
• Predominantemente cístico
• Não diagnóstico após PAAF guiada por palpação
• Pequeno e localizado próximo aos vasos sanguíneos. 

Como realizar a punção aspirativa guiada por ultrassom na tireoide

O procedimento de PAAF da tireoide geralmente ocorre em ambiente ambulatorial. Podemos aplicar anestesia local na região de inserção da agulha para minimizar o desconforto durante o procedimento.

Usamos ultrassonografia em tempo real para guiar a inserção da agulha durante a punção aspirativa. Existem duas abordagens: à mão livre ou com o auxílio de um guia de agulha conectado ao transdutor.

Na técnica à mão livre, inserimos a agulha na pele distante do transdutor, mirando o nódulo palpado. A trajetória da agulha pode ser paralela ou em ângulo com o feixe de ultrassom. Embora a abordagem paralela seja desafiadora, permite a visualização da agulha na tela enquanto a manipulamos para atingir o nódulo.

Após inserir a agulha fina no nódulo, aspiramos células por meio de movimentos de vai e vem. Geralmente realizamos múltiplas aspirações de diferentes áreas do nódulo para garantir uma amostra representativa.

Em seguida, espalhamos as células aspiradas em lâminas de vidro e as fixamos para posterior coloração e avaliação citopatológica. O material coletado é examinado por um patologista, que avalia a presença de células malignas, benignas ou indeterminadas.

Assista ao vídeo: 

Aspiração transbrônquica por agulha 

A aspiração transbrônquica por agulha (TBNA) é um procedimento realizado para obter amostras de tecido de lesões ou linfonodos localizados no mediastino ou nos pulmões. 

Durante a TBNA, inserimos uma agulha através da parede brônquica sob orientação broncoscópica para aspirar células ou tecidos para análise diagnóstica. Utiliza-se este procedimento é frequentemente para:

• Avaliação de massas mediastinais
• Linfonodos suspeitos de malignidade
• Diagnóstico de patologias pulmonares, como tumores ou infecções. 

A TBNA é uma técnica minimamente invasiva geralmente realizada sob sedação consciente, oferecendo uma alternativa segura e eficaz para a obtenção de amostras de tecido em áreas difíceis de alcançar dentro do tórax.

Técnica da aspiração por agulha guiada por ultrassom

A realização da TBNA ocorre de duas maneiras: durante a broncoscopia convencional ou sob orientação por imagem em tempo real usando um broncoscópio com ultrassom endobrônquico (EBUS-TBNA).

Durante o procedimento, é crucial manter o broncoscópio reto e a agulha no canal de trabalho para evitar danos. A inserção da agulha ocorre quando o cubo metálico do cateter é visível além da ponta do broncoscópio. O broncoscópio é movido até a área alvo, insere-se a agulha perpendicularmente na parede da via aérea, geralmente em um ângulo superior a 45 graus.

Durante a aspiração, movimenta-se a agulha para frente e para trás para obter amostras citológicas, e em seguida, para dentro e para fora para amostras histológicas. A sucção é aplicada para coletar as amostras, e a agulha é retirada do alvo quando a sucção é liberada. O conjunto da agulha é então removido do broncoscópio.

Para amostras histológicas, uma agulha 19 G é avançada além do cubo metálico do cateter. A agulha é movida para frente e para trás para obter um núcleo de tecido, que é colocado em conservante para análise.

O número de aspirações realizadas em cada local alvo impacta o rendimento do diagnóstico. Geralmente, são realizadas entre três e sete aspirações, dependendo da disponibilidade de estudos auxiliares e do julgamento clínico do médico.

Após a coleta do material, o processo é semelhante ao da punção de tireoide, sendo enviado para avaliação anatomopatológica.

Aspiração endoscópica no trato gastrointestinal

A aspiração endoscópica no trato gastrointestinal é um procedimento utilizado para obter amostras de tecido ou líquidos de lesões ou áreas suspeitas ao longo do sistema digestivo. 

A ultrassonografia endoscópica (EUS) combina endoscopia e ultrassonografia para visualizar e coletar amostras de lesões de massa no pâncreas, trato gastrointestinal (GI), mediastino posterior e retroperitônio.

Técnica da aspiração por agulha fina guiada pelo ultrassom endoscópico

Antes do procedimento, deve-se preparar os pacientes de maneira semelhante aos que passam por endoscopia gastrointestinal superior.

Depois que identificamos uma lesão sem vasos sanguíneos no caminho, avançamos um dispositivo contendo uma agulha através do canal de trabalho do ecoendoscópio curvilíneo, com o elevador do endoscópio voltado para baixo. Fixamos esse dispositivo no lugar assim que ele encontra o ponto de inserção do adaptador Luer lock do canal de biópsia.

Às vezes, precisamos inflar o balão na ponta do ecoendoscópio para garantir um acoplamento acústico adequado. Para evitar perfurações, ajustamos a pressão do balão usando os controles do ecoendoscópio.

Para obter a amostra, guiamos a agulha sob orientação direta do ultrassom, através da parede do órgão GI mais próximo da lesão alvo, como o estômago ou o duodeno, e então para dentro da lesão. Realizamos a aspiração movendo a agulha para frente e para trás enquanto aplicamos pressão negativa com uma seringa.

Depois de obtermos a amostra, liberamos a pressão negativa e removemos a agulha do ecoendoscópio.

Prática em biópsia de tireoide

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Referências 

1. Figueiredo, V. R., Jacomelli, M., Rodrigues, A. J., Canzian, M., Cardoso, P. F. G., & Jatene, F. B. (2013). Current status and clinical applicability of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Jornal Brasileiro De Pneumologia, 39(2), 226–237. https://doi.org/10.1590/S1806-37132013000200015 
2. MINAI, O.A. Bronchoscopy: Transbronchial needle aspiration. Uptodate, 2024
3. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas: nódulo de tireoide: versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 4 fev. 2022.
4. ROSS, D.S. Thyroid biopsy. Uptodate, 2024. 
5. ROSS, D.S. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. Uptodate, 2024. 
6. WIERSEMA, M.J. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in the gastrointestinal tract. Uptodate, 2024.