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Endometriose na prática clínica: o papel do médico na jornada da paciente

A endometriose consiste em uma condição ginecológica crônica, benigna e multifatorial, que afeta principalmente mulheres em idade reprodutiva, sendo dependente de estrogênio.

Essa condição caracteriza-se pela presença de tecido semelhante ao endométrio, tanto glandular quanto estromal, fora do útero, geralmente na região pélvica feminina, embora não exclusivamente. Estima-se que a endometriose afete de 5% a 10% das mulheres em idade reprodutiva.

Fisiopatologia da endometriose

A fisiopatologia da endometriose envolve várias teorias com base em evidências clínicas e experimentais. Dessa forma, a teoria de Sampson, também conhecida como teoria da menstruação retrógrada, observou a presença de líquido livre na pelve durante o período menstrual em aproximadamente 90% das mulheres, sugerindo a possibilidade de refluxo tubário. Isso implicaria na implantação de células endometriais no peritônio e em outros órgãos pélvicos, dando início à doença. Além disso, apenas cerca de 10% das mulheres desenvolvem endometriose, sugerindo que os implantes ocorrem devido a um ambiente hormonal favorável e a fatores imunológicos que não eliminam essas células desse local impróprio.

Outra teoria, a da metaplasia celômica, propõe que as lesões de endometriose podem surgir diretamente de tecidos normais. Ocorrendo por meio de um processo de diferenciação metaplásica. Além disso, a teoria genética sugere que uma predisposição genética ou alterações epigenéticas, associadas a modificações no ambiente peritoneal (como fatores inflamatórios, imunológicos, hormonais e estresse oxidativo), podem desencadear a doença em suas diversas formas.

Ilustração da teoria da menstruação retrógrada. Fonte: Dra. Adriana Agnelli.

Classificação da endometriose

Embora a endometriose considerada uma única doença, alguns especialistas propuseram uma classificação que a divide em três subtipos distintos, com base em suas características clínicas, padrões de disseminação e resposta ao tratamento.

Endometriose superficial

Este subtipo caracteriza-se pela presença de lesões superficiais de endometriose localizadas na peritonealização pélvica, ovários, ligamentos uterossacros e fundo de saco de Douglas.

Dessa forma, as lesões são geralmente pequenas e pouco invasivas, e frequentemente respondem bem ao tratamento hormonal e/ou cirúrgico conservador.

Profunda

Define-se a endometriose profunda pela presença de lesões de endometriose que penetram mais de 5 mm abaixo da superfície peritoneal. Essas lesões podem afetar órgãos como os ligamentos uterossacros, o reto, a bexiga e os ureteres, causando sintomas graves, incluindo dor pélvica crônica, dispareunia e disfunção intestinal ou urinária.

O tratamento dessa forma de endometriose muitas vezes requer abordagens cirúrgicas mais extensas, como a ressecção de órgãos afetados, seguida por terapia hormonal para prevenir a recorrência.

Endometriose ovariana profunda

Este subtipo específico caracteriza-se pela presença de endometriomas, que são cistos ovarianos contendo material semelhante ao endométrio. Os endometriomas podem variar em tamanho e podem causar sintomas como:

  • Dor pélvica
  • Dismenorreia
  • Disfunção ovariana.

Na USG visualizam-se endometriomas:

Fonte: Oliveira JGA de, Bonfada V, Zanella J de FP, Coser J, 2019.

O tratamento pode envolver a remoção cirúrgica do cisto, seguida por terapia hormonal para prevenir a recorrência.

Manifestações clínicas da endometriose

O ginecologista deve identificar os principais sintomas e realizar um exame físico minucioso na paciente com suspeita de endometriose para alcançar um diagnóstico precoce da doença. Contudo, ainda hoje, as pacientes costumam esperar cerca de sete anos desde o início dos sintomas até receberem um diagnóstico definitivo. Os sintomas mais comuns incluem:

  • Dismenorreia
  • Dor pélvica crônica ou acíclica
  • Dispareunia profunda
  • Alterações intestinais e urinárias relacionadas ao ciclo menstrual
  • Além da infertilidade.

Exame físico

Durante o exame físico, é essencial estar atento a certos sinais que podem indicar endometriose. Nódulos ou áreas enegrecidas no fundo de saco posterior, observados durante o exame especular, podem sugerir a presença da doença.

A palpação pode revelar um útero com mobilidade reduzida, o que indica aderências pélvicas, e nódulos dolorosos, principalmente no fundo de saco posterior, que podem estar associados a lesões retrocervicais, nos ligamentos uterossacros, no fundo de saco vaginal posterior ou em órgãos intestinais. A presença de anexos fixos e dolorosos, bem como a identificação de massas anexiais, podem estar relacionadas à presença de endometriomas ovarianos.

Diagnóstico da endometriose

A suspeita clínica de endometriose, aliada ao exame físico, levanta a hipótese diagnóstica, contudo, esse diagnóstico deve ser complementar com o uso de ferramentas diagnósticas auxiliares.

USG pélvico e transvaginal

O ultrassom pélvico e transvaginal com preparo intestinal, juntamente com a ressonância magnética utilizando protocolos especializados, são os principais métodos por imagem utilizados para detecção e estadiamento da endometriose.

Durante a avaliação por imagem, o radiologista deve examinar o:

  • Útero
  • Região retro e paracervical
  • Ligamentos redondos e uterossacros
  • Fórnice vaginal posterior
  • Septo retovaginal
  • Retossigmoide
  • Apêndice
  • Ceco
  • Íleo terminal
  • Bexiga
  • Ureteres
  • Ovários
  • Tubas e as paredes pélvicas, que são locais comumente afetados pela doença.

Além disso, recomenda-se complementar a avaliação dos rins e do diafragma, especialmente em casos de suspeita clínica ou quando anormalidades são observadas durante o exame radiológico pélvico.

É importante destacar que os exames de imagem especializados são altamente eficazes na detecção e estadiamento de lesões profundas e endometriomas ovarianos, porém, raramente conseguem visualizar lesões superficiais. No passado, a videolaparoscopia desempenhava um papel fundamental no diagnóstico da endometriose. No entanto, com os avanços nos métodos de imagem, sua indicação para diagnóstico é reservada apenas para pacientes com exames de imagem normais e que não respondem adequadamente ao tratamento clínico.

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O papel do médico no tratamento clínico da dor pélvica em mulheres com endometriose

Na abordagem da endometriose deve-se considerá-la como uma condição crônica que requer acompanhamento ao longo da vida reprodutiva da mulher, período em que os sintomas da doença tendem a se manifestar de forma mais evidente.

O tratamento clínico feito pelo médico desempenha um papel fundamental no controle da dor pélvica e deve ser considerado como a primeira opção terapêutica, a menos que haja indicações absolutas para cirurgia. Os principais objetivos do tratamento clínico são aliviar os sintomas de dor e melhorar a qualidade de vida da paciente. É importante ressaltar que o tratamento clínico não visa necessariamente reduzir as lesões ou curar a doença, mas sim controlar o quadro clínico e seus sintomas associados.

Tratamento medicamentoso da endometriose

Progestagênios

O uso contínuo de progestagênios resulta no bloqueio da ovulação e demonstra eficácia no tratamento da dor pélvica causada pela endometriose. Dentre as opções de medicação oral para uso contínuo estão o acetato de noretindrona, desogestrel e dienogeste. Além disso, o acetato de medroxiprogesterona de depósito, administrado em uma dose de 150 mg via intramuscular a cada três meses, e métodos contraceptivos de longa duração, como o dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel e o implante de etonogestrel, também estão disponíveis.

No entanto, deve-se informar aos pacientes dos possíveis efeitos colaterais dos progestagênios, que podem incluir ganho de peso, alterações de humor e perda de massa óssea, este último principalmente associado ao acetato de medroxiprogesterona de depósito.

Pílulas combinadas

Assim como os progestagênios isolados, as pílulas combinadas de estrogênios e progestagênios são recomendadas como tratamento de primeira linha por vários guidelines de sociedades médicas. O mecanismo de ação é semelhante ao dos progestagênios.

Não houve evidência de superioridade de nenhuma combinação no tratamento clínico da endometriose e ainda não há consenso quanto à administração contínua ou cíclica, nem sobre a forma de apresentação (oral, injetável, adesivo ou anel vaginal).

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não hormonais são comumente utilizados para tratar a dismenorreia primária, no entanto, não há evidências científicas que respaldem seu uso terapêutico específico na endometriose, sendo sua utilização apenas para proporcionar alívio temporário da dor em pacientes com essa condição.

Terapias complementares

Além do tratamento convencional, terapias complementares podem ser consideradas no acompanhamento de pacientes com endometriose sintomática.

Isso inclui opções como:

  • Acupuntura
  • Fisioterapia do assoalho pélvico
  • Psicoterapia
  • Uso de analgésicos como gabapentina e amitriptilina, entre outros.

Em alguns casos, é recomendável que o acompanhamento seja feito em conjunto com um especialista em manejo da dor, visando otimizar a analgesia.

Tratamento cirúrgico da endometriose

O tratamento cirúrgico da endometriose começa com a liberação das aderências pélvicas. Em seguida, os implantes superficiais de endometriose podem ser excisados ou coagulados, enquanto os endometriomas são identificados e, se necessário, aspirados ou removidos por cistectomia. Durante o procedimento, o exame vaginal e retal intraoperatório, guiado pela laparoscopia, permite a identificação das lesões profundas. Geralmente, os nódulos podem ser diferenciados dos tecidos sadios adjacentes, embora isso possa ser mais desafiador quando a lesão engloba a cérvice uterina. Em casos mais complexos, a doença pode se estender para o ureter, a artéria uterina, o reto e o septo reto-vaginal.

O tratamento cirúrgico da endometriose severa frequentemente requer uma equipe multidisciplinar, pois o procedimento pode ser complexo e necessitar de integração com coloproctologistas e urologistas.

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Referência bibliográfica

  1. Febrasgo. Protocolo da endometriose. 2021. Disponível aqui. Acesso em 05 de Maio de 2024.
  2. Oliveira JGA de, Bonfada V, Zanella J de FP, Coser J. Transvaginal ultrasound in deep endometriosis: pictorial essay. Radiol Bras [Internet]. 2019Sep;52(5):337–41. Available from: https://doi.org/10.1590/0100-3984.2018.0019.
  3. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril. 1997;68(4):585–96.
  4. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24(2):235–58.