Choque séptico: abordagem prática para médicos

Manejo avançado do choque séptico: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

Choque séptico representa a forma mais grave da sepse, caracterizada por disfunção circulatória, metabólica e celular. Nesse contexto, apesar dos avanços em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a mortalidade ainda varia entre 30 % a 50 %, especialmente em pacientes com comorbidades e falência de múltiplos órgãos. Por isso, tanto a identificação precoce quanto a adoção de protocolos baseados em evidências podem reduzir significativamente esse índice. A abordagem organizada, aliada ao treinamento contínuo de equipes, tem se mostrado essencial para avançar o cuidado clínico.

Todavia, diante dessa complexidade, é imprescindível utilizar critérios diagnósticos atualizados, exames complementares completos e terapias direcionadas para cada fase do choque. Além disso, a integração de biomarcadores e monitoramento dinâmico reforça a segurança dos pacientes, evitando atrasos no reconhecimento de deterioração hemodinâmica.

Definição atual (Sepsis‑3)

A definição vigente de sepse e choque séptico segue a terceira atualização do consenso Sepsis‑3 (2016). Dessa forma, segundo ela, sepse é a disfunção orgânica potencialmente letal causada por resposta desregulada à infecção. Já o choque séptico caracteriza-se por:

• Necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg
• Lactato sérico > 2 mmol/L, mesmo após reposição volêmica inicial adequada.

Assim, esses critérios reforçam a presença de alterações circulatórias graves e disfunção metabólica, ambos associados a prognóstico desfavorável.

Fisiopatologia e marcadores clínicos

Choque é definido como hipóxia celular e tecidual devido à redução no aporte de oxigênio e/ou aumento no consumo, afetando a utilização celular. Assim, na sepse grave, ocorre ativação inflamatória sistêmica, liberação de citocinas (IL-1, IL-6, TNF‑α), disfunção endotelial, vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e ativação da cascata de coagulação. Com isso, há distribuição inadequada de sangue e disfunção microcirculatória típica da sepse. Além disso, no choque séptico, soma-se à vasodilatação um componente de disfunção cardíaca e tampão metabólico, resultando em aumento do lactato, acidose e falência multiorgânica .

Dessa forma, os principais marcadores clínicos incluem:

• Lactato sérico elevado, refletindo hipoperfusão e distúrbios metabólicos
• Pressão arterial sistêmica e PAM baixas, mesmo após ressuscitação volêmica;
• Débito urinário reduzido, sinal de comprometimento renal;
• Acidose metabólica e variação nos gases sanguíneos, indicando impacto respiratório;
• Alterações neurológicas, como confusão e desconexão.

Dessa forma, a reposição de volume em tempo hábil e uso precoce de vasoativos podem interromper essa sequência patológica.

Saiba mais sobre hipoperfusão tecidual!

Protocolos baseados em evidências

Os principais protocolos utilizados são:

Bundle da surviving sepsis campaign

A Surviving Sepsis Campaign (SSC) recomenda o Hour‑1 Bundle, que inclui:

1. Reconhecimento imediato de sepse
2. Coleta de culturas antes dos antimicrobianos
3. Medição e reavaliação do lactato
4. Administração de antimicrobianos de amplo espectro em até 1 h
5. Início de reposição volêmica com cristaloides (30 mL/kg) + vasopressores (normalmente noradrenalina) para manter PAM ≥ 65 mmHg.

Dessa forma, complementarmente, recomenda-se suporte de glicemia, profilaxia de tromboses e úlceras, nutrição enteral precoce, entre outras medidas de cuidado intensivo.

Terapia antimicrobiana precoce

A evidência indica que cada hora de atraso na antibioticoterapia aumenta em ~7,9 % a mortalidade. Portanto, antimicrobianos devem ser administrados em até 1 h após reconhecimento do choque. A abordagem empírica deve ser ampla, seguida de desescalonamento conforme cultura.

Reposição volêmica e uso de vasopressores

A SSC recomenda administração inicial de cristaloides 30 mL/kg nas primeiras 3 h. Assim, após este suporte, a resposta hemodinâmica deve ser avaliada usando parâmetros dinâmicos (delta de volume sistólico, teste de elevação de perna, eco à beira-do-leito), evitando-se dependência exclusiva da PVC.

Dessa forma, se a PAM permanecer < 65 mmHg, inicia-se noradrenalina. Além disso, alternativas como adrenalina ou vasopressina são consideradas nos casos refratários.

Monitoramento hemodinâmico

As principais formas para realização do monitoramento hemodinâmico são:

Lactato

A meta é a redução sérica de lactato, refletindo melhora da perfusão. Lactato persistente mesmo após volemia adequada indica falência microcirculatória .

PVC, PAM e ultrassom

Embora a PVC tenha limitações, ela apresenta valor quando combinada com ecocardiografia e PAM. O uso de POCUS (ultrassom ponto de atendimento) ajuda a guiar reposição de volume versus inotrópicos, além de avaliar função ventricular e resposta ao tratamento.

O cateter de artéria pulmonar, embora menos utilizado rotineiramente atualmente, pode ser considerado em casos refratários ou com necessidade de avaliação hemodinâmica complexa.

Casos clínicos complexos e condutas

• Insuficiência renal aguda: ajuste do volume conforme função renal, evitando hidroxietilamidoides. A diálise precoce pode ser indicada quando há sobrecarga hídrica ou acidose metabólica
• Acidose metabólica severa: em cenários com pH < 7,2 e lactato ≥ 4 mmol/L, o uso criterioso de bicarbonato IV pode ser considerado em acidose severa, com pH <7,15, especialmente em casos refratários após correção de causas reversíveis.
• Sepse em imunossuprimido: além da cobertura bacteriana, incorporar cobertura antifúngica empírica indicada por sinais clínicos e evolução
• Choque refratário: considerar suporte avançado (ECMO venovenosa ou venoarterial, balão intra‑aórtico) em centros especializados
• Uso de corticosteroides: indicado apenas em pacientes refratários ao volume e vasopressores. Doses típicas são 200 mg/dia de hidrocortisona
• Medidas complementares: uso de medicação para controle glicêmico, suporte ventilatório com estratégia protetora e nutrição enteral precoce são essenciais.

Exemplos de aplicação integrada

• Caso 1: paciente com sobrecarga hídrica e insuficiência renal. Reposição moderada com cristaloide balanceado, suporte com vasopressor, escore de diurese e avaliação de POCUS
• Caso 2: sepse abdominal com repercussão hemodinâmica. Realizada drenagem precoce, antibioticoterapia imediata, suporte volêmico e reavaliação por imagens seriadas
• Caso 3: choque fulminante por fungemia em neutropênico. Assim, deve-se iniciar antifúngico empírico, suporte hemodinâmico otimizado e monitoramento intensivo.

Esses exemplos reforçam a necessidade de abordagem individualizada, ainda que guiada por protocolos robustos.

Monitoramento hemodinâmico avançado

Além dos parâmetros já citados, outros elementos podem auxiliar:

• ScvO₂ para avaliar equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio
• Débito cardíaco/índice cardíaco (via métodos minimamente invasivos ou ecográficos)
• Capillary refill time (CRT) como indicador de perfusão periférica
• Hemoglobina: manter acima de 7 g/dL, salvo hipóxia ou isquemia.

Toda manobra deve seguir provas objetivas — por exemplo, teste de leg raise passivo para verificar responsividade ao volume — evitando reposição indiscriminada.

Manejo de choque séptico na prática

O manejo avançado do choque séptico exige:

• Critérios diagnósticos baseados em Sepsis‑3
• Rápida antibioticoterapia e coleta de culturas
• Monitoramento contínuo — hemodinâmico, laboratorial e ultrassonográfico
• Condutas personalizadas para casos complexos
• Atualização constante com protocolos internacionalmente validados.

Portanto, alinhar prática clínica com evidências atualizadas, investir em formação e promover cuidado em equipe multidisciplinar são estratégias fundamentais para reduzir mortalidade e melhorar desfechos.

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Referências bibliográficas

• INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEPSIS AND SEPTIC SHOCK. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Medicine, v. 47, p. 1181–1247, 2021. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y.
• RHODES, A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Medicine, v. 43, n. 3, p. 304–377, 2017. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6.
• WAGNER, F. H.; MOORE, L. J. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. UpToDate, 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/definition-classification-etiology-and-pathophysiology-of-shock-in-adults. Acesso em: 8 jun. 2025.