Hipoperfusão tecidual: como evitá-com a monitorização hemodinâmica?

Hipoperfusão tecidual: saiba tudo sobre a monitorização hemodinâmica de pacientes críticos.

A hipoperfusão tecidual refere-se a uma condição em que há uma diminuição do fluxo sanguíneo para os tecidos do corpo. A perfusão tecidual adequada é essencial para fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos, bem como para remover produtos metabólicos.

Assim, a hipoperfusão pode resultar em uma oferta insuficiente de oxigênio e nutrientes aos tecidos, levando a danos celulares e disfunção orgânica.

Bases fisiológicas do sistema cardiovascular

Sob uma perspectiva funcional, a circulação sistêmica, também conhecida como grande circulação, pode ser compreendida através de seus quatro principais componentes: a bomba cardíaca, o sistema arterial de resistência, o sistema venoso de capacitância e a rede capilar.

Desse modo, o primeiro componente refere-se ao coração, que atua como uma bomba hidráulica. Isto é, sua função primária é gerar pressão para superar a resistência imposta pelo atrito do fluxo sanguíneo, impulsionando a coluna de sangue em direção aos tecidos.

O segundo componente, o sistema arterial, aloja aproximadamente 30% de todo o volume sanguíneo do corpo. Em síntese, sua principal função é gerar pressão na coluna de sangue, um efeito atribuído ao tônus arterial. Portanto, esse tônus é caracterizado pela constante semicontração da musculatura lisa das artérias.

Já o terceiro componente é o sistema venoso, caracterizado como um sistema de capacitância devido à sua elevada complacência, que denota sua capacidade de acomodar grandes volumes. Dessa forma, este sistema, que abriga cerca de 70% do volume total de sangue, age como um reservatório eficiente.

Esses três componentes, em conjunto com a rede capilar, desempenham papéis cruciais na dinâmica da circulação sistêmica. Isto é, atuam permitindo o transporte eficiente de nutrientes, oxigênio e resíduos metabólicos pelos tecidos do corpo. Portanto, essa compreensão aprofundada dos elementos funcionais contribui para uma visão abrangente do complexo sistema cardiovascular.

Quais as causas de hipoperfusão tecidual?

Diversas causas podem levar à hipoperfusão tecidual, sendo o choque uma das situações mais comuns. Dessa forma, o choque pode se manifestar de diferentes formas, como:

• Hipovolêmico
• Cardiogênico
• Distributivo ou obstrutivo.

Contudo, independentemente da causa, a consequência principal é a queda acentuada na perfusão tecidual, resultando em disfunção celular.

Quando ocorre hipoperfusão, as células passam a depender da produção anaeróbica de ATP, gerando ácido lático como subproduto. Esse acúmulo de ácido lático pode contribuir para a acidose metabólica, agravando ainda mais o ambiente celular. Assim, a ativação do sistema nervoso simpático é uma resposta adaptativa ao estresse, promovendo vasoconstrição para redirecionar o fluxo sanguíneo para órgãos vitais.

Além disso, a resposta inflamatória sistêmica também é desencadeada, especialmente em casos como o choque séptico. Assim, a liberação de mediadores inflamatórios pode levar a uma resposta imunológica exacerbada, contribuindo para a complexidade da condição.

A falta prolongada de oxigênio e nutrientes essenciais resulta em disfunção celular e, eventualmente, disfunção de órgãos. Órgãos como o fígado, rins, pulmões e sistema cardiovascular são particularmente susceptíveis.

Choque e hipoperfusão tecidual

O choque é um estado clínico grave em que há uma diminuição crítica do fluxo sanguíneo sistêmico. Dessa forma, acaba resultando em disfunção orgânica. Portanto, o choque é caracterizado por uma queda significativa na perfusão tecidual.

A avaliação da perfusão tecidual em pacientes diagnosticados com choque está evoluindo para incorporar novos princípios fisiopatológicos. Assim, entende-se agora que o choque não pode ser exclusivamente definido pela presença de hipotensão arterial; ele está relacionado a um estado de inadequada oxigenação celular. Portanto, níveis normais de pressão arterial não asseguram uma perfusão tecidual adequada.

A perfusão tecidual pode ser definida como o resultado do fluxo capilar em conjunto com o conteúdo de nutrientes e oxigênio disponibilizados aos tecidos. Sendo assim, duas variáveis são essenciais:

• Fluxo
• Conteúdo de oxigênio

Além disso, é importante considerar a avaliação da perfusão tecidual por meio de variáveis sistêmicas e regionais. Isso se deve à distribuição heterogênea do fluxo durante a instalação e a fase de ressuscitação do paciente em choque. Dessa maneira, a avaliação contínua do paciente é necessária, e a interpretação das variáveis segue um racional clínico inicial, complementado por um racional fisiológico e laboratorial, proporcionando uma compreensão mais detalhada da perfusão tecidual.

Diagnostico da hipoperfusão tecidual

O diagnóstico da hipoperfusão tecidual é um processo abrangente que requer uma avaliação clínica detalhada, exames específicos e monitoramento constante. Assim, os profissionais de saúde devem realizar uma análise física completa, observando sinais como palidez, extremidades frias, confusão e taquicardia, entre outros.

Portanto, o monitoramento dos sinais vitais, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura, é essencial para detectar alterações que indiquem hipoperfusão.

Os exames laboratoriais também desempenham um papel importante, com a medição dos níveis de lactato sendo particularmente útil para identificar a produção anaeróbica de ácido lático associada à hipoperfusão. A gasometria arterial fornece informações sobre os níveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue arterial. Além disso, exames de imagem, como ultrassonografia e tomografia computadorizada, ajudam a avaliar órgãos e vasos sanguíneos em busca de possíveis causas de hipoperfusão, como obstruções.

Como monitorizar o paciente no ambiente de UTI?

No ambiente da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a monitorização de pacientes com hipoperfusão tecidual é essencial para garantir uma intervenção precoce. Dessa forma, a monitorização visa avaliar continuamente a função cardiovascular, respiratória e metabólica do paciente.

Avaliação clínica

O médico realiza uma avaliação física completa, observando sinais e sintomas que podem indicar hipoperfusão. Assim, deve-se analisar se há palidez, extremidades frias, confusão, taquicardia, hipotensão, fraqueza e diminuição da produção de urina.

Pressão arterial

Em ambiente de UTI, a medição da pressão arterial é importante, sempre lembrando que pacientes com quadros de arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca grave e infarto agudo do miocárdio extenso. Assim, é comum a hipotensão, com pressão sistólica menos do que 90 mmHg ou pressão artéria média de 60 mmHg.

Para fazer essa aferição, existem dois métodos:

• Cuff nos membros superiores: considerada invasiva;
• Canulação de uma artéria: técnica menos invasiva.

Cateter de artéria pulmonar

Esse instrumento permite a aferição de parâmetros hemodinâmicos (como medidas diretas da pressão venosa central, da pressão da artéria pulmonar e da oclusão da artéria pulmonar), bem como oximétricos (tal qual a saturação venosa mista de oxigênio).

Dessa maneira, o cateter de artéria pulmonar é radiopaco e flexível, com um balão inflável pequeno em sua ponta e um termistor proximal, que mede a pressão do átrio direito. Há também um termistor distal, que mede a pressão da artéria e de sua oclusão. Sua introdução é feita por uma veia central (seja a jugular interna ou subclávia).

Pressão venosa central

A pressão venosa central costuma ser medida em pacientes críticos, mas de modo geral ela sozinha não é suficiente para trazer conclusões ao médico sobre o débito cardíaco.

Ecocardiografia

Esse método de imagem é muito útil para avaliar o paciente crítico, principalmente para detecção de situações como:

• Débito cardíaco
• Derrame pericárdico
• Dissecção aórtica
• Embolia pulmonar
• Endocardite infecciosa
• Presença de isquemia
• Pressão do átrio direito, artéria pulmonar e de oclusão da artéria pulmonar
• Shunt intracardíaco
• Tamponamento cardíaco.

Capnometria tissular

Essa medida afere de forma indireta o fluxo sanguíneo, já que o CO2 (seja resultante do metabolismo aeróbio ou anaeróbio) se dissolve nos tecidos. Mas cuidado para não associá-la erroneamente ao acoplamento entre oferta e consumo de oxigênio!

Fluxo urinário

O rim é considerado um bom termômetro da adequação da perfusão. Dessa meneira, o fluxo urinário de 0,5 mL/kg/h é considerado adequado quando o paciente está em choque séptico e sepse.

Tratamento de um paciente com hipoperfusão tecidual

O tratamento de um paciente com hipoperfusão tecidual é uma prioridade crítica, pois visa restaurar o fluxo sanguíneo adequado para os tecidos e prevenir danos celulares irreversíveis. Além disso, o tratamento deve ser direcionado à causa subjacente da hipoperfusão e abordar as condições específicas do paciente.

A administração rápida de fluidos intravenosos é frequentemente iniciada para expandir o volume sanguíneo e melhorar a pré-carga cardíaca. Soluções cristaloides, como o soro fisiológico, são comumente usadas. Portanto, vasopressores, como a noradrenalina, podem ser necessários para aumentar a pressão arterial e melhorar o fluxo sanguíneo periférico. A escolha do agente vasopressor depende das características clínicas específicas do paciente.

Em casos de comprometimento cardíaco, inotrópicos positivos, como a dobutamina, podem ser usados para aumentar a contratilidade cardíaca e melhorar o débito cardíaco.

Qual o prognostico de um paciente com hipoperfusão tecidual?

O prognóstico de um paciente com hipoperfusão tecidual pode ser variável e depende de vários fatores, incluindo a:

• Causa subjacente da hipoperfusão
• Extensão do dano tecidual
• Rapidez e eficácia do tratamento
• Presença de comorbidades
• Estado geral de saúde do paciente.

Portanto, em algumas situações, se a hipoperfusão for identificada e tratada precocemente, o prognóstico pode ser favorável, com uma recuperação completa ou com a reversão dos efeitos adversos. No entanto, em casos mais graves, especialmente quando há lesão orgânica significativa, falência de órgãos ou complicações adicionais, o prognóstico pode ser mais reservado. Além disso, podem ocorrer distúrbios críticos, como a síndrome da disfunção orgânica múltipla (MODS), podem resultar em um curso clínico complexo. Contudo, é importante ressaltar que cada caso é único, e a resposta ao tratamento pode variar.

Geralmente, a hipoperfusão tecidual é uma condição grave que requer atenção imediata e abordagem multidisciplinar. Assim, pacientes com hipoperfusão podem ser admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI) para monitorização intensiva e cuidados especializados. Dessa forma, o prognóstico é melhorado quando a causa subjacente é identificada e tratada precocemente, e quando as complicações são prevenidas ou gerenciadas.

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Referências bibliográficas

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