Aprenda as sequências do ecocardiograma para conduzir o exame com excelência

Conheça a sequência ideal para uma abordagem adequada ao seu paciente submetido ao exame de ecocardiograma, podendo ter imagens de maior qualidade e dando conforto ao seu paciente. Boa leitura! 

O ecocardiograma é um dos exames mais realizados para avaliação da integridade da função cardíaca. Com base nele, cardiopatias podem ser melhor avaliadas e sua evolução avaliada pelo cardiologista. 

Em vista disso, é de suma importância que o médico especialista tenha um bom conhecimento teórico sobre o exame e a melhor maneira de conduzi-lo na prática clínica.

Importância clínica do ecocardiograma na avaliação cardíaca

O ecocardiograma é um procedimento não invasivo, minimizando os riscos e desconforto associados a procedimentos invasivos. É uma técnica amplamente disponível em hospitais e clínicas médicas, tornando-se acessível para a maioria dos pacientes.

Uma dúvida comum dos pacientes é se o ecocardiograma é um procedimento seguro e isso deve ser bem esclarecido ao seu paciente. O ecocardiograma é um procedimento altamente seguro, uma vez que utiliza ondas sonoras de alta frequência, sem exposição à radiação ionizante. Ainda, fornece imagens em tempo real das estruturas cardíacas e do fluxo sanguíneo, permitindo a avaliação imediata do funcionamento do coração.

Quanto à sua aplicação clínica, é usado para medir a função das câmaras cardíacas, incluindo a fração de ejeção (FE) e a fração de encurtamento (FS). Isso ajuda a diagnosticar e monitorar doenças como insuficiência cardíaca.

Somado a isso, permite a avaliação das válvulas, e detecção de cardiopatias congênitas, permitindo um diagnóstico precoce e o planejamento do tratamento. Além de ser útil no acompanhamento de transplante cardíaco, o ecocardiograma permite a avaliação de patologias como:

• hipertensão pulmonar; 
• doenças arteriais das carótidas;
• endocardite;
• doenças pericárdicas.

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Quais patologias podem ser detectadas durante uma ecocardiografia?

O ecocardiograma é um dos principais exames diagnósticos não invasivos para imagens em tempo real da estrutura e função cardíaca. Ele avalia diversas estruturas do coração como tamanho das câmaras cardíacas, função sistólica, função valvar ou próteses. Por isso, pode ser usado para auxílio diagnóstico de quadros como:

• isquemia;
• infarto;
• sobrecarga ventricular esquerda;
• miocardiopatia hipertrófica ou restritiva;
• insuficiência cardíaca grave;
• pericardite constritiva.

Ele também é importante para avaliação de sintomas como:

• palpitação;
• síncope;
• dispneia;
• dor torácica;
• insuficiência cardíaca.

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Avaliação da função cardíaca e suas condições 

A ecocardiografia é uma técnica de imagem fundamental na avaliação das condições cardíacas. Durante um exame ecocardiográfico, uma variedade de patologias e problemas cardíacos podem ser identificados.

Isso inclui doenças valvares, como estenose e insuficiência valvar, cardiomiopatias como a cardiomiopatia hipertrófica e dilatada, além de cardiopatias congênitas que estão presentes desde o nascimento.

Ainda, também serve para avaliar a função cardíaca e identificar as causas subjacentes da insuficiência cardíaca. Além disso, é usada para detectar pericardite (inflamação do pericárdio) e derrame pericárdico (acúmulo de fluido no espaço pericárdico), bem como tromboembolismo pulmonar (coágulos sanguíneos nas artérias pulmonares) e endocardite infecciosa (infecção das válvulas cardíacas).

Doenças da aorta, como aneurisma e dissecção aórtica, podem ser diagnosticadas, assim como hipertensão pulmonar (aumento da pressão nas artérias pulmonares).

A ecocardiografia é essencial para avaliar a função do músculo cardíaco em casos de doença coronariana. Além disso, é usada para detectar tumores cardíacos, massas e anormalidades nas grandes artérias.Problemas de função das válvulas cardíacas, como regurgitação ou estenose, também são avaliados durante o exame, assim como próteses valvares e dispositivos cardíacos, como marca-passos e desfibriladores. O pericárdio (membrana que envolve o coração) é avaliado em busca de inflamação, espessamento ou efusões.

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Tipos de ecocardiograma

Existem três técnicas principais da ecocardiografia, sendo:

• Transtorácica: A técnica mais comum, em que você posiciona o transdutor ao longo da borda esternal esquerda ou direita. É bastante usada no POCUS e traz imagens 2D e 3D da maioria das estruturas cardíacas;
• Transesofágica: Nessa técnica é usado um transdutor na extremidade de um endoscópio, que traz imagens do coração através do esôfago e estômago. É usada em pacientes com obesidade ou DPOC, em que é mais difícil conseguir uma janela pelo transtorácico;
• Intracardíaca: Aqui o transdutor está na ponta de um cateter, inserido via veia femoral. Esse tipo de exame é normalmente feito durante procedimentos cardíacos estruturais complexos.

Existem também o ecocardiograma de estresse, para detectar alterações cardíacas que ocorrem durante o exercício, em que as imagens são coletadas primeiro com o paciente em repouso e depois de um teste ergométrico, quando ele atinge o máximo de esforço.Abaixo, vemos uma imagem que representa a posição do transdutor ecocardiográfico transtorácico paraesternal e imagens padrão. Em (A), temos a orientação do indicador da sonda, em (B) a direção do feixe do ultrassom no coração.

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Uso correto do equipamento de ultrassom para obter imagens de alta qualidade

O transdutor, sonda ou probe, é a parte do equipamento que entra em contato com o paciente. Ele emite ondas sonoras de alta frequência (ultrassom) e recebe os ecos refletidos para criar imagens do coração. Existem diferentes tipos de sondas para diferentes aplicações, como sondas transtorácicas e transesofágicas.

O ecocardiógrafo possui um monitor que exibe as imagens em tempo real à medida que são adquiridas. Isso permite que o técnico de ecocardiografia e o médico visualizem as estruturas cardíacas e o fluxo sanguíneo enquanto o exame é realizado.

Ainda, a unidade de processamento compõe o equipamento do ecocardiograma. Ele é responsável por processar os sinais recebidos pela sonda e transformá-los em imagens visíveis no monitor. Ela também pode armazenar e transmitir imagens para posterior análise.

Detalhes sobre o manuseio do equipamento

Para manusear o monitor, um teclado ou painel de controle que permite ao operador ajustar as configurações da máquina, como profundidade de imagem, frequência de pulso, modo Doppler e outros parâmetros.O equipamento pode fornecer imagens no modo-B (bidimensional) que mostram as estruturas cardíacas em movimento e imagens em modo Doppler, que avaliam o fluxo sanguíneo, incluindo o Doppler colorido e o Doppler pulsado.

Doppler colorido

O Doppler colorido é uma técnica de Doppler pulsado. Ela utiliza vários volumes de amostra ao longo de uma série de linhas de varredura, exibidas na região de interesse.Para exibir melhor os dados do fluxo de cores, vários parâmetros devem ser otimizados, incluindo:

• o tamanho da região de interesse;
• o tamanho do setor bidimensional;
• o mapa de fluxo de cores;
• a escala de velocidade.

Alguns equipamentos modernos têm opções de conectividade para integrar-se aos sistemas de registros médicos eletrônicos (EMR) e permitir a transmissão de imagens para outros médicos ou departamentos.

Implementação de presets

Para otimizar a eficiência da aquisição de imagens e garantir uma maior consistência, muitos laboratórios de ecocardiografia implementam presets em seus equipamentos.

Esses presets são configurações pré-definidas que visam aprimorar a aquisição de imagens em cenários específicos, como diferentes tipos de pacientes, estruturas anatômicas ou padrões de fluxo sanguíneo. Eles servem como um ponto de partida valioso para a otimização das imagens, economizando tempo para os operadores e promovendo resultados mais consistentes.

Após a aquisição de todas as imagens necessárias, o ecocardiografista revisa as informações e conclui o exame, gerando um relatório que inclui os achados e as medições relevantes. O resultado do exame é compartilhado com o médico solicitante, que usará as informações para fazer diagnósticos e determinar o plano de tratamento adequado.

Técnicas de preparação do paciente para diferentes tipos de ecocardiograma

Para a realização do ecocardiograma os pacientes não precisam realizar jejum, visto que não envolve a ingestão de substância alguma para o exame. 

A única exceção para o jejum é caso o ecocardiograma seja o transesofágico, com a inserção da sonda pelo esôfago. Nesses casos, o jejum é geralmente recomendado por algumas horas antes do procedimento.

Alguns medicamentos podem afetar a frequência cardíaca ou a pressão arterial, e o médico pode optar por ajustar a medicação antes do exame. Por isso, é importante investigar as medicações em uso pelo paciente previamente ao exame, bem como alergias. 

Isso é também válido para o uso da nicotina, que pode afetar a função cardíaca. Por isso, oriente o paciente quanto ao uso de nicotina horas antes do exame. 

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Sequências do exame ecocardiográfico

Na janela paraesternal, o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo. O transdutor é posicionado no 3º ou 4º espaço intercostal à esquerda do esterno, com a ponta do transdutor direcionada para o ombro direito do paciente, aproximadamente na posição de relógio entre 9 e 10 horas.

Idealmente, busca-se posicionar o ventrículo esquerdo (VE) de forma perpendicular ao feixe de ultrassom, garantindo que ele esteja completamente dentro do campo de imagem. Idealmente o VE deve aparecer posicionado perpendicularmente ao feixe de ultrassom, no setor de imagem. 

Sequência paraesternal eixo curto

Já na sequência paraesternal eixo curto (PSAX) é obtida ao girar o transdutor em 90º no sentido horário, a partir da janela PLAX, para posicionar o feixe perpendicular ao eixo longo do VE.Nessa perspectiva, a aorta acima da válvula é observada em corte transversal, e o médico pode visualizar:

• a valva semilunar da aorta (VSVD);
• a valva pulmonar;
• a artéria pulmonar principal (APP);
• o ponto de partida dos ramos esquerdo e direito da artéria pulmonar.

Para aprimorar a qualidade da imagem e a clareza na visualização dessas estruturas, é recomendável deslocar o transdutor para um espaço intercostal superior.

Sequência apical

A janela apical é a terceira a ser realizada. Essa posição é encontrada do lado esquerdo do tórax, pelo ictus cordis, alinhado à linha axilar média. É interessante que se parta do 5º EIC, mas não se prenda a isso, já que muitas vezes há mais de uma janela apical a ser usada durante o exame. 

É importante saber que nem sempre é possível uma boa qualidade de imagem nessa sequência. A transmissão por ultrassom é limitada pelos espaços intercostais, além de cardiopatias que podem mudar a posição do coração podem também limitar a visualização dessa imagem no monitor.

Para melhor posicionar o transdutor para a janela apical, recomenda-se uma imagem que melhor exponha o ápice.

Sequência janela subcostal

A janela subcostal (SC) é utilizada para avaliar:

• o coração;
• o pericárdio;
• a espessura da parede livre do VD;
• os grandes vasos localizados no abdome, incluindo VCI, VCS, veias hepáticas (Hvns) e aorta abdominal.

O paciente deve ficar deitado, em posição supina e com os músculos abdominais relaxados, o que pode ser facilitado ao dobrar os joelhos. Ainda, pode-se pedir ao paciente para manter uma inspiração, melhorando a qualidade da imagem.

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Reconhecimento de artefatos comuns e como evitá-los

A imagem em espelho é um dos principais artefatos, que ocorre quando há um reflexo do feixe ultrassônico no coração que pode criar uma imagem duplicada, uma espécie de reflexo da imagem real. 

Isso pode acontecer devido a várias razões técnicas durante o procedimento de ultrassom. Às vezes, isso pode ser causado pela reflexão das ondas sonoras em estruturas no coração, resultando na aparência de uma imagem duplicada ou refletida.

Normalmente, os técnicos e os médicos estão cientes desse artefato e tentam ajustar as configurações do equipamento ou a posição da sonda para minimizar ou eliminar esse tipo de interferência na imagem, garantindo uma avaliação mais precisa do coração.

Embora a imagem em espelho possa ser um desafio na interpretação do ecocardiograma, os profissionais treinados conseguem distinguir entre a imagem real do coração e as imagens refletidas, garantindo um diagnóstico preciso.

Além da imagem em espelho, outro artefato que pode ocorrer é o de sombra de borda e o de gancho.

Artefato de sombra de borda

No artefato de sombra de borda se apresentam ao redor de estruturas cardíacas, criando uma aparência de linha ou borda nas imagens. Assim, essa imagem cria uma espécie de sombra que pode interferir na visualização adequada dessas estruturas. Essas sombras podem ocorrer devido à absorção ou reflexão incompleta das ondas sonoras nas bordas das estruturas cardíacas.

Artefato de gancho

Já o artefato de gancho em ecocardiografia é resultado de uma má posição da sonda de ultrassom ou de um ângulo incorreto de imagem. 

Quando a sonda não está adequadamente posicionada ou há um ângulo impróprio durante a captura das imagens, pode haver uma distorção na representação do coração na tela do aparelho de ecocardiograma.

Esse artefato pode dificultar a interpretação correta das estruturas cardíacas, podendo levar a uma avaliação inadequada se não for corrigido.

Contudo, profissionais que realizam ecocardiogramas são treinados para identificar e corrigir esses artefatos ajustando a posição da sonda ou a orientação do exame, garantindo que as imagens capturadas forneçam uma representação precisa e clara do coração.

Entenda também: Por que fazer uma especialização médica com o Cetrus?

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Referências

• Transthoracic echocardiography: Normal cardiac anatomy and tomographic views. Ayan R Patel, MD. UpToDate
• Diretrizes para Realização de Exame Ecocardiográfico Transtorácico Completo em Adultos: Recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. J Am SocEchocardiogr, 2019. 
• Ecocardiografia. Manual MSD.