Principais complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio e como conduzir
Revise quais são as principais complicações associadas ao infarto agudo do miocárdio e como elas devem ser conduzidas na gestão de sintomas. Boa leitura!
O infarto agudo do miocárdio é uma das condições cardiovasculares mais comuns não apenas no Brasil, mas no mundo, deixando como sequelas várias possíveis complicações.
Pensando no acompanhamento em urgência e emergência e ambulatorial desse paciente, é fundamental que o médico esteja familiarizado com as condições e saiba conduzir oportuna e adequadamente cada uma delas.
Aneurismas ventriculares
Os aneurismas são dilatações persistentes da cavidade ventricular. Na maioria das vezes, são decorrentes de uma fraqueza na parede do ventrículo causada por um infarto do miocárdio anterior. Como resultado dele, tem-se um afinamento de endocárdio e miocárdio, com manutenção íntegra do epicárdio.
Sintomas, riscos e diagnóstico
Como sintomas, podem não apresentar nada específico em estágio inicial. No entanto, em casos mais avançados, os pacientes podem experimentar sintomas como dor no peito, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias cardíacas e palpitações.
Essa condição aumenta o risco de complicações graves, como trombose, embolia, arritmias ventriculares potencialmente fatais e insuficiência cardíaca.
Habitualmente, o aneurisma ventricular apresenta um padrão enlarguecido, associado a uma discinesia, representada pelo abaulamento sistólico reverso da cavidade.
Para diagnosticá-los, exames de imagem como ecocardiografia, ressonância magnética ou angiografia cardíaca normalmente são necessários para identificar a localização e o tamanho do aneurisma.
Pseudoaneurismas ventriculares: diagnóstico diferencial dos aneurismas ventriculares
Nesse caso, o quadro apresenta de fato a ruptura da parede livre do endocárdio, miocárdio e epicárdio. Como resultado, tem-se a formação de uma bolsa na qual estruturas adjacentes como pericárdio e tecido cicatricial estão contidas, preenchida por sangue.
Essa neocavidade pode ser visualizada e distinguida do aneurisma ventricular pelo mapeamento de fluxo em cores, em que se percebe o fluxo sanguíneo e sua passagem da cavidade real para o pseudoaneurisma.
A causa mais comum de pseudoaneurismas ventriculares é a ruptura de uma área do músculo cardíaco, geralmente devido a um infarto do miocárdio (ataque cardíaco). A ruptura cria uma comunicação entre o interior do ventrículo e uma bolsa contida pelo pericárdio ou tecido cicatricial, formando o pseudoaneurisma.
Os sintomas podem variar, mas podem incluir dor no peito, insuficiência cardíaca congestiva, palpitações, arritmias cardíacas, entre outros, dependendo da localização e do tamanho do pseudoaneurisma.
Os pseudoaneurismas ventriculares podem ser instáveis e apresentar risco de ruptura, levando a hemorragias internas potencialmente fatais.
Além disso, essas estruturas podem causar arritmias cardíacas e insuficiência cardíaca.
O tratamento dos pseudoaneurismas ventriculares é cirúrgico e, pensando nisso, o lema do pseudoaneurisma é: “identificado, logo, operado”.
A abordagem cirúrgica envolve a reparação da parede do ventrículo, fechamento da comunicação com a bolsa e, se necessário, a remoção do tecido cicatricial. A cirurgia é realizada para prevenir complicações potencialmente graves, como a ruptura.
Comunicações interventriculares (CIV)
Essa complicação mecânica consiste na formação de um orifício ou comunicação anormal entre os dois ventrículos do coração, o ventrículo esquerdo e o ventrículo direito. A CIV é uma emergência médica e requer tratamento imediato.
Sua casa base geralmente ocorre como uma complicação de um IAM extenso e transmural (que afeta toda a espessura da parede do coração), em que uma área do músculo cardíaco sofre necrose devido à falta de suprimento sanguíneo. A necrose pode levar ao enfraquecimento da parede entre os ventrículos, resultando na formação de um orifício.
Como sintomas, tem-se:
- Sopro cardíaco audível;
- Sinais de insuficiência cardíaca congestiva, como dispneia, edema de extremidades e fadiga;
- Taquipneia;
- Cianose secundária à mistura inadequada de sangue ricamente oxigenado e pouco oxigenado nos ventrículos.
Diagnóstico e prognóstico de CIV
O diagnóstico de CIV é realizado com base em exames como ecocardiografia transtorácica, que permite visualizar a comunicação anormal entre os ventrículos. A ecocardiografia também ajuda a determinar o tamanho e a localização da CIV.
É válido ressaltar que, quando a evolução da comunicação avança para um grande diâmetro o paciente pode evoluir com insuficiência cardíaca crônica e choque cardiogênico como complicações.
Isso reforça como o diagnóstico oportuno da condição colabora para que as medidas terapêuticas sejam tomadas rapidamente.
O prognóstico da CIV depende de vários fatores, incluindo o tamanho da comunicação, a extensão do dano cardíaco e o momento do tratamento.
Quando tratada precocemente, muitos pacientes têm um bom prognóstico. No entanto, a CIV é uma condição grave que pode levar a complicações graves e potencialmente fatais se não for tratada adequadamente.
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Insuficiência mitral aguda (IMA)
A insuficiência mitral aguda (IMA) é uma complicação mecânica rara, mas potencialmente grave, que pode ocorrer como resultado de um infarto agudo do miocárdio (IAM).
Essa complicação envolve o mau funcionamento da válvula mitral, que separa o átrio esquerdo do ventrículo esquerdo do coração. A IMA pode levar a uma regurgitação significativa do sangue do ventrículo esquerdo de volta para o átrio esquerdo, resultando em sobrecarga de volume, insuficiência cardíaca e outros problemas cardíacos.
A IMA ocorre geralmente quando o músculo cardíaco do ventrículo esquerdo é gravemente enfraquecido ou sofre necrose devido a um IAM transmural extenso.
O músculo enfraquecido não consegue manter a válvula mitral em sua posição normal, resultando em regurgitação mitral, onde o sangue flui de volta para o átrio esquerdo durante a contração do ventrículo.
O diagnóstico da IMA é geralmente feito com base em exames de imagem. Um exemplo é a ecocardiografia, que permite visualizar a regurgitação mitral e determinar sua gravidade.
Outros exames, como radiografia de tórax e eletrocardiograma, podem ser realizados para avaliar a extensão do dano cardíaco.
Decisão terapêutica
Pensando no tratamento da IMA, a decisão terapêutica depende da gravidade da regurgitação mitral e da presença de sintomas. As opções de tratamento são:
- Controle de sintomas e reduzir a carga de volume;
- Intervenção cirúrgica, como reparo ou substituição da válvula mitral. Frequentemente necessário em casos graves.
O prognóstico também depende de vários fatores, incluindo a extensão do dano cardíaco, a gravidade da regurgitação mitral e o tratamento oportuno.
Quando a intervenção é realizada a tempo, muitos pacientes têm um bom prognóstico.
No entanto, a IMA é uma complicação grave que pode levar a insuficiência cardíaca e outros problemas cardíacos se não for tratada adequadamente.
Ao lado, vemos uma ecocardiografia à beira do leito em um corte subcostal de um paciente com infarto agudo do miocárdio de parede inferior com acometimento do ventrículo direito.
O exame pode ser acompanhado no vídeo que segue esse artigo, na minutagem 11’20”.
O achado mais chamativo desse exame é a ruptura do músculo papilar, melhor visualizada em formato de vídeo.
Arritmias cardíacas como complicação do infarto agudo do miocárdio
Já as arritmias são consideradas complicações mecânicas comuns do IAM.
Elas ocorrem devido a alterações elétricas no coração como resultado do dano ao músculo cardíaco durante o infarto. As arritmias podem variar em gravidade e incluir uma ampla gama de ritmos cardíacos anormais.
O IAM pode levar a arritmias cardíacas devido a vários fatores, incluindo a interrupção do suprimento sanguíneo para áreas do músculo cardíaco, desequilíbrios eletrolíticos, inflamação cardíaca e alterações nas vias elétricas do coração.
O tecido cicatricial que se forma após o IAM também pode criar substratos para o desenvolvimento de arritmias.
De maneira geral, todas as arritmias abaixo são possíveis quadros de complicação de um IAM:
- Fibrilação ventricular, resultando em uma PCR;
- Taquicardia ventricular;
- Fibrilação atrial;
- Bradicardia.
Sintomas e diagnóstico das arritmias cardíacas
Os sintomas das arritmias cardíacas podem variar. Porém, podem incluir palpitações, sensação de batimentos cardíacos rápidos ou irregulares, tontura, desmaio, dor no peito e falta de ar. Em alguns casos, as arritmias podem ser assintomáticas.
O diagnóstico das arritmias cardíacas é geralmente feito por meio de eletrocardiograma e monitoramento cardíaco contínuo. Através desses testes, é possível identificar o tipo de arritmia, sua duração e gravidade.
Tratamento e prognóstico
O tratamento das arritmias cardíacas após um IAM depende do tipo e da gravidade da arritmia. As opções de tratamento podem incluir:
- Antiarritmicos;
- Cardioversão elétrica;
- Implantação de dispositivos cardíacos, como marcapassos ou cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs);
- Ablação por cateter para eliminar os focos de arritmia.
O prognóstico das arritmias cardíacas após um IAM varia de acordo com:
- tipo,
- gravidade e
- tratamento.
Arritmias ventriculares graves, como a fibrilação ventricular, podem ser potencialmente fatais se não forem tratadas imediatamente.
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Estratégias de longo prazo para prevenir recorrências de complicações de infarto agudo do miocárdio
Prevenir recorrências de complicações após um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é fundamental para melhorar a qualidade de vida do paciente e reduzir o risco de eventos cardíacos futuros.
Como médico, é crucial que as informações sobre controle de fatores de risco cardiovasculares sejam passadas para o paciente. A exemplo:
- Manutenção de meta pressórica dentro dos níveis estabelecidos, o que envolve hábitos e adaptações dietéticas e atitudinais importantes;
- Controle do perfil lipídico, especialmente do LDL, através de dieta, exercício e, se, necessário, medicação;
- Glicemia principalmente em pacientes diabéticos;
- Tabagismo, cessando completamente o hábito;
- Obesidade, com exercício físico regular e adequado.
A adesão rigorosa às medicações prescritas, inclusive antiplaquetátios, betabloqueadores, estatinas e outros medicamentos conforme necessário. Eles ajudam a prevenir a formação de coágulos, controlar a pressão arterial, reduzir o colesterol e aliviar a carga de trabalho do coração.
A participação em programas de reabilitação cardíaca pode melhorar a sua condição física e ensinar estratégias para gerenciar o risco cardiovascular. Esses programas geralmente incluem exercícios monitorados, educação sobre a dieta e controle do estresse.
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Referências
- Acute myocardial infarction: Mechanical complications. Holger Thiele, MD, FESC. UpToDate.
- IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Jadelson Pinheiro de Andrade. Sociedade Brasileira de Cardiologia.
