Escores do teste ergométrico

Teste ergométrico: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

O teste ergométrico (TE), amplamente utilizado na prática clínica, é um método não invasivo essencial para a avaliação funcional e diagnóstica de pacientes com suspeita ou confirmação de doenças cardiovasculares, especialmente a doença arterial coronariana (DAC).

O uso de escores específicos durante e após a realização do TE é importante para a estratificação de risco, estimativa de prognóstico e definição de condutas terapêuticas.

Como o teste ergométrico é realizado?

Realiza-se o teste ergométrico, também conhecido como teste de esforço ou teste de esteira, para avaliar a resposta cardiovascular durante o exercício físico. O objetivo é monitorar o comportamento do coração enquanto o paciente realiza atividades físicas crescentes, buscando identificar sinais de isquemia miocárdica (fluxo insuficiente de sangue para o coração), arritmias ou outras anormalidades que podem não ser evidentes em repouso.

Preparação inicial

• O paciente deve estar usando roupas e calçados confortáveis para o exercício
• Antes de iniciar o teste, são conectados eletrodos ao tórax do paciente para monitorar o eletrocardiograma (ECG) em tempo real. Isso permite acompanhar a atividade elétrica do coração durante todo o exame
• Também mede-se a pressão arterial e a frequência cardíaca antes do exercício.

Início do exercício no teste ergométrico

• O paciente começa a caminhar ou correr em uma esteira ou pedalar em uma bicicleta ergométrica
• O ritmo do exercício é leve no início e aumenta gradualmente, seja aumentando a inclinação da esteira, a velocidade ou a resistência da bicicleta.

Monitoramento durante o exercício

• Durante o teste, o ECG é constantemente monitorado para verificar mudanças na atividade elétrica do coração, especialmente no segmento ST, que pode indicar isquemia
• Sintomas como dor no peito, falta de ar, tontura ou cansaço extremo que podem ser relatados pelo paciente
• Mede-se a pressão arterial periodicamente para avaliar sua resposta ao esforço.

Conclusão do teste ergométrico

O teste de esforço é concluído quando o paciente atinge o nível máximo de esforço, levando em consideração sua capacidade física, ou quando surgem sintomas significativos que indiquem a necessidade de interrupção. Além disso, caso ocorra uma anormalidade no eletrocardiograma (ECG), interrompe-se imediatamente o teste para garantir a segurança do paciente.

Após o término do exercício, segue-se uma fase de recuperação, durante a qual o paciente permanece em repouso. Nesse período, o monitoramento continua, com a observação atenta tanto da frequência cardíaca quanto do ECG. A vigilância é mantida até que ambos os parâmetros voltem aos níveis normais, assegurando que não haja complicações tardias. Essa sequência de etapas garante a integridade do exame, permitindo a avaliação precisa das condições cardiovasculares do paciente, além de proporcionar um acompanhamento seguro durante o processo de recuperação pós-exercício.

Importância e indicações do teste ergométrico

O teste ergométrico é uma ferramenta diagnóstica tradicional e eficaz para a avaliação de pacientes com suspeita de DAC, tanto para diagnóstico inicial quanto para acompanhamento. Além disso, utiliza-se o TE na avaliação funcional de pacientes já diagnosticados com doenças cardíacas, permitindo monitorar a resposta ao tratamento e a capacidade física. Também indica-se o TE em indivíduos assintomáticos, mas que apresentam múltiplos fatores de risco, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo e histórico familiar de doença coronariana precoce.

Dessa forma, esse exame tem como principal objetivo induzir a isquemia miocárdica, identificada através de alterações no eletrocardiograma (ECG) ou sintomas como dor torácica. No entanto, para uma avaliação mais precisa, os escores específicos desempenham papel fundamental, agregando dados quantitativos que ajudam na interpretação dos resultados e na estratificação de risco cardiovascular.

Principais escores usados no teste ergométrico

Conheça abaixo os principais escores utilizados no teste ergométrico e como eles são utilizados.

Probabilidade pré-teste (PPT)

A probabilidade pré-teste refere-se à estimativa inicial da probabilidade de um paciente apresentar doença arterial coronariana antes da realização do TE, com base em características clínicas, fatores de risco e sintomas. Ela é fundamental para determinar a indicação do teste e para interpretar seus resultados com maior precisão.

Pode-se estimar a PPT partir de tabelas específicas que levam em consideração variáveis como idade, sexo e características da dor torácica (angina típica, atípica ou dor não anginosa). Assim, essas tabelas derivam de grandes estudos populacionais e fornecem uma base para ajustar a probabilidade pós-teste, como veremos a seguir.

Escores pós-teste

A probabilidade pós-teste (PPT ajustada) é a chance de o paciente apresentar DAC após o teste, levando em consideração a PPT inicial e os resultados do TE (positivo ou negativo). Dessa forma, estima-se a PPT ajustada por meio do teorema de Bayes, que correlaciona a PPT com a sensibilidade e especificidade do teste.

Teorema de Bayes no teste ergométrico

O teorema de Bayes afirma que a probabilidade de uma condição após a realização de um teste depende tanto da PPT quanto da performance do teste em termos de sensibilidade e especificidade.

Ou seja, mesmo que o teste seja positivo, se a PPT for baixa, a probabilidade de o paciente realmente ter DAC pode ser pequena.

Exemplo de aplicação do teorema de Bayes:

• Paciente com PPT de 20% para DAC
• Sensibilidade do TE: 70%
• Especificidade do TE: 85%.

Dessa forma, se o resultado do TE for positivo, a PPT ajustada pode ser calculada utilizando-se a fórmula de Bayes, o que ajusta a probabilidade com base no resultado do exame. Isso é essencial para evitar falsos positivos em populações com PPT baixa.

Escore de Duke

Utiliza-se o escore de Duke, também chamado de Duke Treadmill Score (DTS), na estratificação de risco de DAC em pacientes submetidos ao TE. Ele combina três variáveis principais:

• Duração do exercício
• Nível de depressão do segmento ST no ECG
• Sintomas de angina durante o teste.

Como calcular o escore de Duke:

A fórmula do escore de Duke é:

DTS = Duração do exercício (min) – (5 x Máxima depressão do segmento ST em mm) – (4 x Escore de angina)

Avalia-se o escore da angina da seguinte maneira:

• 0: ausência de angina.
• 1: angina presente, mas não limitante.
• 2: angina limitante (impedindo a continuidade do exercício).

Interpretação do escore de Duke

• Escore ≥ +5: baixo risco (sobrevida de 97% em 4 anos).
• Escore entre -10 e +4: risco intermediário.
• Escore < -11: alto risco (sobrevida de 79% em 4 anos).

O DTS tem excelente capacidade preditiva, e pacientes com escores baixos podem ser encaminhados para manejo conservador, enquanto aqueles com escores negativos devem ser considerados para investigações mais aprofundadas e possivelmente procedimentos invasivos.

Escala de isquemia miocárdica

A escala de isquemia miocárdica avalia a presença e a gravidade da isquemia induzida pelo esforço. A variável mais comumente usada é a depressão do segmento ST no ECG. A depressão horizontal ou descendente do ST ≥ 1 mm, durante ou após o exercício, é considerada altamente sugestiva de isquemia. No entanto, a magnitude da depressão e o tempo até o seu surgimento são fatores determinantes na estratificação do risco.

Essa escala auxilia os médicos na decisão de estratificação invasiva versus conservadora. Depressões profundas e precoces do ST sugerem maior risco e geralmente indicam necessidade de coronariografia, enquanto alterações leves e tardias podem ser monitoradas clinicamente.

Teorema de Bayes no contexto clínico

O Teorema de Bayes é aplicado clinicamente para ajustar a probabilidade pós-teste de DAC, como mencionado anteriormente. Assim, a decisão final de tratamento (medicamentoso ou intervencionista) é baseada no ajuste da PPT com os achados do TE. O teorema ajuda a quantificar o impacto dos resultados no diagnóstico, prevenindo tanto falsos negativos quanto falsos positivos.

Aplicação e cálculo dos escores

Existem seis passos para orientar a aplicação dos escores e de seu cálculo. São eles:

1. Probabilidade pré-teste: avalie os fatores clínicos e calcule a PPT
2. Realização do teste ergométrico: o paciente realiza o teste, monitorando-se sintomas, ECG e duração do exercício
3. Depressão do segmento ST: identifique a maior depressão do ST (em mm)
4. Angina: classifique a angina conforme a escala mencionada
5. Cálculo do Escore de Duke: Utilize os dados coletados para calcular o DTS
6. Teorema de Bayes: ajuste a probabilidade pós-teste com base nos resultados do TE.

Interpretação dos resultados do teste ergométrico

• Baixo risco: pode-se considerar pacientes com alto DTS e pouca ou nenhuma alteração no ECG de baixo risco para DAC. Portanto, o manejo clínico conservador é geralmente adequado para esses pacientes, com ênfase no controle de fatores de risco
• Risco intermediário: DTS intermediário ou alterações moderadas no ST requerem avaliação mais aprofundada. Assim, isso pode incluir testes adicionais, como cintilografia miocárdica ou angiotomografia de coronárias
• Alto risco: =DTS negativo, alterações significativas no ECG (depressão de ST ≥ 2 mm) ou sintomas limitantes de angina têm indicação de avaliação invasiva, incluindo coronariografia, e possivelmente intervenção percutânea ou cirúrgica.

Leia mais: Como Elaborar o Laudo de um Teste Ergometrico

Como cada escore auxilia na tomada de decisão clínica e estratificação de risco

Os escores do TE consistem em ferramentas valiosas para orientar a tomada de decisão clínica, permitindo que os médicos identifiquem com maior precisão quais pacientes necessitam de investigação invasiva adicional e quais podem ser gerenciados de forma conservadora. Eles também são fundamentais para a estratificação de risco, uma vez que pacientes com baixo escore de Duke, por exemplo, apresentam excelente prognóstico a longo prazo, enquanto aqueles com escore negativo requerem avaliação agressiva e intervenção precoce.

Além disso, a aplicação do Teorema de Bayes ajuda a individualizar o tratamento, evitando diagnósticos excessivos ou insuficientes. A probabilidade ajustada com base no resultado do teste ergométrico permite melhor planejamento terapêutico, prevenindo internações desnecessárias ou atraso no tratamento de pacientes com risco elevado.

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Referências bibliográficas

• Gibbons, R. J., Balady, G. J., Bricker, J. T., et al. (2002). ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article. Journal of the American College of Cardiology.
• Froelicher, V. F., Myers, J. (2006). Exercise and the Heart. 5th edition. Saunders Elsevier.
• Aqui está a referência formatada conforme a ABNT:
• ASKEW, J. Wells; CHAREONTHAITAWE, Panithaya; ARRUDA-OLSON, Adelaide M. Selecting the optimal cardiac stress test. UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/selecting-the-optimal-cardiac-stress-test?search=teste%20ergom%C3%A9trico&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1. Acesso em: 27 set. 2024.