Insuficiência cardíaca aguda descompensada: manejo e tratamento inicial do paciente na emergência

A Insuficiência Cardíaca (IC) aguda descompensada representa uma condição médica comum e potencialmente letal, caracterizada por desencadear uma síndrome respiratória aguda. Essa síndrome clínica se manifesta através do desenvolvimento de dispneia, frequentemente acompanhada pela acumulação de fluido nos espaços intersticiais e alveolares dos pulmões, decorrente de elevadas pressões de enchimento cardíaco agudas, resultando no chamado edema pulmonar cardiogênico. 

Adicionalmente, a IC pode se apresentar com elevadas pressões de enchimento ventricular esquerdo e dispneia sem edema pulmonar, ou ainda como baixo débito cardíaco, ocasionando o choque cardiogênico, o qual pode levar à hipoperfusão de órgãos vitais, com ou sem a presença de edema pulmonar. Diante da relevância desta patologia, é fundamental compreendermos uma abordagem crítica para seu tratamento e manejo clínico adequado. 

O objetivo deste artigo é explorar em detalhes os aspectos essenciais relacionados ao tratamento da IC na emergência, visando aprimorar o conhecimento e a prática dos profissionais de saúde nesta área.

Quando internar um paciente com insuficiência cardíaca aguda?

Alguns perfis de pacientes que apresentam insuficiência cardíaca aguda e podem necessitar de internamento hospitalar são:

• Casos anteriormente não diagnosticados com sinais e sintomas de congestão pulmonar ou sistêmica, suspeita de uma nova causa de insuficiência cardíaca em pacientes com histórico prévio da condição ou repetição frequente de episódios agudos de insuficiência cardíaca em um curto período.

• Sintomas e sinais:
  • Dor torácica ou outros indícios sugerindo síndrome coronariana aguda.
  • Dispneia em repouso. 
  • Dispneia paroxística noturna, ortopneia severa e progressiva ou dispneia severa e progressiva com atividades mínimas, mesmo que não haja dispneia em repouso.
  • Hipoxemia (nível de saturação de O₂ ≤ 92%), exceto em casos crônicos, estáveis e devidos a doença pulmonar conhecida.
    

• Sinais de descompensação severa:
  • Sinais de hipoperfusão.
  • Anasarca.
    

• Arritmia
  • Cardioversões repetidas sem melhora clínica.
  • Arritmias com significativo impacto hemodinâmico (incluindo nova fibrilação atrial com resposta ventricular rápida).

Metas do internamento

Os objetivos iniciais do tratamento da insuficiência cardíaca aguda descompensada incluem a estabilização hemodinâmica, o suporte à oxigenação e ventilação, e o alívio dos sintomas. 

Certas terapias fundamentais para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica não devem ser acrescentadas. Elas devem ser utilizadas com cautela ou até mesmo ser interrompidas (como os beta-bloqueadores), especialmente durante a fase inicial de estabilização. 

Os objetivos de tratamento recomendados no contexto de emergência são:

• Melhorar os sintomas, especialmente a congestão e os sinais de baixo débito cardíaco.
• Restaurar a oxigenação normal.
• Otimizar volemia.
• Identificar a causa subjacente.
• Identificar e abordar os fatores que desencadearam o episódio agudo.
• Otimizar a terapia crônica com medicamentos por via oral.
• Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos.
• Identificar pacientes que podem se beneficiar de procedimentos de revascularização.
• Identificar pacientes que podem se beneficiar do uso de dispositivos terapêuticos.
• Avaliar o risco de ocorrência de tromboembolismo e a necessidade de tratamento anticoagulante.

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Manejo inicial do paciente com insuficiência cardíaca aguda descompensada 

Pacientes que se apresentam com dispneia aguda decorrente de insuficiência cardíaca aguda descompensada devem ser rapidamente avaliados e estabilizados. 

As medidas iniciais incluem:

• Avaliação da via aérea e oximetria de pulso contínua para garantir oxigenação e ventilação adequadas.
• Suplementação de oxigênio e suporte ventilatório.
• Avaliação dos sinais vitais com atenção à hipotensão ou hipertensão.
• Monitoramento cardíaco contínuo.
• Acesso intravenoso.
• Posição sentada.
• Terapia diurética imediata.
• Terapia vasodilatadora precoce (para casos de hipertensão grave, regurgitação mitral aguda ou regurgitação aórtica aguda).
• Monitoramento do débito urinário

Exames complementares 

Alguns exames complementares importantes são:

• ECG e ECOTT: verificar evidências de isquemia, infarto, arritmia e hipertrofia ventricular esquerda.
• Radiografia de tórax: procurar sinais de edema pulmonar, cardiomegalia, diagnósticos alternativos.
• Laboratório: hemograma completo; troponina cardíaca; eletrólitos (Na+, K+, Cl–, HCO3–); ureia e creatinina; gasometria arterial; testes de função hepática; BNP ou NT-proBNP se o diagnóstico não estiver claro.

Suporte ventilatório

A suplementação de oxigênio e ventilação deve ser fornecida conforme necessário para tratar a hipoxemia (SpO2 <90%). Não é recomendado o uso rotineiro de oxigênio em pacientes sem hipoxemia, ao poder causar vasoconstrição e redução do débito cardíaco.

Para pacientes que necessitam de oxigênio suplementar, existem as seguintes opções:

1. Em geral, é utilizado uma máscara não reinalante (MNR) com oxigênio a 100%, uma vez que a concentração de oxigênio fornecida é maior em comparação com a cânula nasal. No entanto, pacientes que também têm doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) podem não necessitar de terapia de oxigênio agressiva, uma vez que a saturação alvo de oxigênio nesses pacientes é de 88 a 92 por cento.
2. Se a angústia respiratória, a acidose respiratória e/ou a hipóxia persistirem com a MNR, recomenda-se ventilação não invasiva (VNI) se a intubação de emergência não for indicada.
3. Pacientes com insuficiência respiratória que não apresentam melhora com a VNI (em um período de uma a duas horas) ou que não toleram ou têm contraindicações à VNI devem ser intubados para ventilação mecânica convencional. 

Terapia medicamentosa

Diuréticos

A abordagem inicial da terapia com diuréticos em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada e sobrecarga de fluidos varia de acordo com se o paciente já recebeu ou não tratamento prévio com diuréticos de alça:

Sem terapia prévia com diuréticos de alça

Para pacientes que não receberam anteriormente terapia com diuréticos de alça, a dose inicial intravenosas de Furosemida em pacientes com função renal normal é de 20 a 40 mg. Se houver pouca ou nenhuma resposta à dose inicial, a dose deve ser dobrada em intervalos de duas horas até atingir as doses máximas recomendadas. 

Com terapia prévia com diuréticos de alça

Pacientes em tratamento crônico com diuréticos de alça podem precisar de uma dose mais alta no cenário agudo; a dose inicial diária IV deve ser igual ou maior (por exemplo, 2,5 vezes) à dose oral diária total de manutenção. A administração de diuréticos em bolus duas ou mais vezes por dia pode ser necessária. 

O início da diurese geralmente ocorre dentro de 30 minutos, com a diurese máxima usualmente ocorrendo uma a duas horas após a administração do diurético IV. é recomendado a transição de uma dose IV eficaz para um regime oral assim que os sintomas agudos do paciente estiverem estabilizados, para garantir a identificação e prescrição de uma dose ambulatorial eficaz.

Vasodilatadores

Vasodilatadores podem ser necessários para corrigir as pressões de enchimento elevadas e/ou a pós-carga do ventrículo esquerdo em pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada. A seleção do vasodilatador depende da hemodinâmica subjacente. 

Recomenda-se um vasodilatador que diminui a tonicidade arterial (por exemplo, nitroprussiato) para pacientes com necessidade urgente de redução da pós-carga (por exemplo, hipertensão grave, regurgitação mitral aguda ou regurgitação aórtica aguda). Uma terapia vasodilatadora que diminui principalmente a tonicidade venosa (por exemplo, nitroglicerina) pode ser usada como um complemento à terapia diurética em pacientes sem resposta adequada aos diuréticos. 

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Referências

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Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, et al. Acute heart failure syndromes: current state and framework for future research. Circulation 2005; 112:3958.

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