Prematuridade: como é feito o rastreamento e quais são os próximos passos?
Veja como a prematuridade deve ser rastreada durante o pré-natal e os cuidados a serem tomados com o prematuro.
A prematuridade está vinculada a cerca de um terço de todos os óbitos infantis nos Estados Unidos e desempenha um papel significativo, contribuindo com aproximadamente 45% dos casos de paralisia cerebral, 35% das ocorrências de deficiência visual e 25% das situações de deficiência cognitiva ou auditiva em crianças.
Como a prematuridade é definida?
É considerado pré-termo um parto que ocorre antes de 37 semanas de gestação. No entanto, podemos classificar essa prematuridade o quanto antes das 37 semanas esse parto acontece.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como:
- Pré-termo moderado/tardio: 32 – 36+6 sem
- Muito pré-termo: 28 – 31+6 sem
- Pré-termo extremo: < 28 sem
Já o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, a classificação é:
- < 37 sem – Pré-termo
- 34 – 36+6 sem – Pré-termo tardio
- < 34 sem – Pré-termo precoce
No Brasil, 30% dos fetos que nascem antes das 37 semanas de gestação vêm à óbito.
Fatores de risco para a prematuridade
Conhecer os fatores de risco para a prematuridade favorece muito o alerta médico para uma abordagem preventiva e proativa para a redução das chances de um parto prematuro.
Além disso, ao educar as futuras mães sobre os fatores que podem aumentar a probabilidade de prematuridade, é possível incentivá-las a tomar medidas de autocuidado. Adotar estilos de vida saudáveis e buscar suporte médico adequado desde o início da gestação.
Alguns fatores de risco da prematuridade são:
- Parto prematuro anterior ou abortos espontâneos;
- Idade materna extrema (15 anos ou menos e 35 anos ou mais);
- Gravidez múltipla;
- Infecções e inflamações durante a gestação;
- Malformações uterinas e cervicais;
- Tabagismo, álcool e drogas ilícitas.
- Intervalo curto entre gestações.
A conscientização sobre os fatores de risco da prematuridade contribui para a redução das taxas de parto prematuro. Também desempenha um papel fundamental na garantia de uma gestação saudável e no bem-estar tanto da mãe quanto do recém-nascido.
Como é feito o rastreamento?
Existem alguns fatores de risco que aumentam as chances de parto prematuro, como:
- Parto prematuro prévio;
- Intervalo menor de 18 meses entre gestações.
Para entender o risco de prematuridade, também é importante analisar fatores da gestação atual, como:
- Gravidez de múltiplos;
- Etnia dos genitores;
- Gravidez fruto de reprodução assistida;
- Presença de hematomas ou sangramentos;
- Presença de malformação uterina.
Com esse tipo de dado em mãos, é possível usar uma calculadora fornecida pela The Fetal Medicine Foundation (https://fetalmedicine.org/research/assess/preterm). Nela, são considerados fatores que interferem no risco de prematuridade, como:
- Idade materna;
- Altura materna;
- Origem racial;
- Método de concepção;
- Tabagismo durante a gestação;
- História obstétrica prévia.
Marcadores biométricos
Há ainda um importante marcador biométrico, localizável via ultrassom, que é a medida do colo uterino no segundo semestre:
- < 25 mm → 12,5% de chance de um parto prematuro
- 25 – 29 mm → 2,4% de chances de um parto prematuro
- ≥ 30 mm → 0,1% de chances de um parto prematuro
A visibilidade para medição do colo uterino é melhor pelo US transvaginal (100%) do que pelo abdominal (49%). As boas práticas no momento dessa medição são:
- Bexiga vazia;
- Posição de litotomia;
- Transdutor endovaginal de 5MHz;
- Identificação do orifício interno, externo, canal cervical e mucosa cervical;
- Posicionamento do transdutor sem compressão sobre o colo;
- Magnificação da imagem até que o colo ocupe pelo menos 75% da tela;
- Medida da distância entre o OI e o OE de forma linear;
- Executar 3 medidas durante pelo menos 3 minutos e considerar a menor;
- Notar as mudanças dinâmicas do segmento inferior do útero.
Com esse biomarcador e a história da gestante, já é possível prever as chances de um parto prematuro usando outro algoritmo da The Fetal Medicine Foundation (https://fetalmedicine.org/research/assess/preterm/cervix).
No entanto, existem outros marcadores, relacionados ao líquido amniótico e ao conteúdo vaginal.
Como é feita a prevenção?
A prematuridade pode ser o resultado de alguns fatores durante a gestação. Por isso, é necessário uma abordagem multidisciplinar para evitá-la.
Alguns medidas que podem ser adotadas para evitar a prematuridade são:
- Cuidados pré-natais, com acompanhamento regular às consultas, exames realizados na mãe e bebê, como ultrassonografia e laboratoriais;
- Evitar tabagismo, álcool e drogas durante a gestação;
- Gerenciamento de condições médicas pré-existentes. Isso pode ser previsto com uma consulta de aconselhamento prévio com um médico obstetra e de outras especialidades. Como exemplo disso, tem-se a troca de medicações teratogênicas;
- Educação materna a respeito da gestação e risco de hábitos prejudiciais ao feto.
Estratégias mais indicadas para prevenção
Métodos como a tocólise do trabalho de parto prematuro tem sido considerada uma técnica malsucedida na prevenção do nascimento prematuro. Por esse motivo, a atenção tem se voltado para métodos preventivos, como o uso da progesterona e da cerclagem.
De maneira prática, a administração do hormônio progesterona é considerada uma estratégia eficiente na prevenção de prematuridade.
Uma revisão sistemática Cochrane analisou 36 ensaios clínicos randomizados controlados, com um total de 8.523 mulheres de alto risco para partos prematuros e que tiveram 12.515 crianças. Foi verificado que o uso do hormônio (seja por injeção intramuscular ou através de um anel vaginal) trouxe benefícios, reduzindo até mesmo o risco de óbito do recém-nascido. “A progesterona prolongou a gravidez e reduziu a chance de admissão nas UTIs”, conclui o trabalho.
A publicação alerta apenas para as poucas informações sobre os efeitos da substância sobre a saúde da criança no longo prazo e que são necessários estudos para entender qual é o momento ideal de iniciar o tratamento com progesterona, o modo de administração e a dose.
Outro método apontado é a cerclagem, um ponto no colo uterino que visa reduzir o risco do parto prematuro, ao impedir que ele se abra muito cedo. Uma revisão Cochrane sobre a cerclagem que inclui 15 estudos (com 3.490 mulheres) mostraram que mulheres que passaram por essa intervenção tiveram menor risco de parto prematuro, e mesmo os bebês tiveram menor chance de morte na primeira semana de vida.
Os estudiosos alertam, no entanto, que não foi possível comparar a eficácia da técnica com a administração de progesterona, por exemplo. Também há poucas evidências sobre qual o melhor momento para fazer a cerclagem, se no começo da gravidez ou esperar o momento em que o colo uterino parece mais curto.
Orientações para oferecer a paciente
Nessa fase, é fundamental explicar a paciente a importância do repouso, que pode diminuir muito as chances do parto prematuro. Alguns estudos indicam que a suplementação de ácidos graxos ômega-3 pode ter efeitos benéficos na prevenção da prematuridade em algumas situações. Porém, é necessário que mais pesquisas sejam feitas para confirmar essa relação.
O controle de condições médicas pré-existentes, principalmente a diabetes e hipertensão, é super importante. Para isso, é preciso realizar exames laboratoriais periódicos. Esses exames ainda pode detectar oportunamente infecções genitais e urinárias, que podem desencadear em contrações uterinas prematuras.
Contar com a colaboração da paciente para essa investigação faz toda diferença. Dessa forma, o médico deve explicar o necessário para que a mãe entenda a importância da parceria obstetra-binômio.
Uso da progesterona: como fazer?
Para que a aplicação da progesterona seja eficaz, devemos entender:
- Candidatas à suplementação de progesterona;
- Gravidez em que não há benefício comprovado do seu uso;
- Efeitos colaterais;
- Preparações de progesterona disponíveis.
As pacientes que se candidatam para o uso da progesterona são aquelas que apresentam uma gravidez única ou gemelar com colo curto (≤25 mm). Assim, o uso de progesterona em gestações com alto risco de prematuridade porém sem colo curto não é apoiado por fortes evidências.
Nos ensaios clínicos realizados com esses dois perfis a dose de progesterona usada variou de 90 a 200mg. Ainda, o tratamento fora iniciado em 18 a 25 semanas e se estendeu à 34/36 semanas.
Conforme a análise de subgrupo envolvida nos trabalhos, as pequenas variações de idade gestacional não afetaram significativamente os resultados obtidos.
Segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), a recomendação é do uso de progesterona vaginal para pacientes assintomáticas de gravidez simples com colo curto, não tendo histórico prévio de parto prematuro. Nas pacientes com esse histórico, recomenda-se a progesterona somada à cerclagem.
As preparações de progesterona disponíveis são:
- Natural ou micronizada: administrada por via vaginal. As doses eficazes vão de 90 a 400mg, sendo iniciadas na 18ª semana de gestação. Algumas outras opções analisadas em estudos robustos são:
- 100mg por via vaginal à noite;
- Supositórios de 200mg podem ser mais disponíveis e baratos para indicação,
- Gel vaginal 8% contendo 90mg de progesterona por dose.
- Oral: dose diária mais comum é de 400mg, embora existam variações. Sonolência é um efeito colateral relatado;
- Caproato de hidroxiprogesterona (17-OHPC): o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas não endossa o uso do 17-OHPC para a prevenção do parto prematuro.
Manejo do crescimento pós-natal de bebês prematuros: próximos passos
O crescimento do recém-nascido é monitorado especialmente pelo ganho de peso: mais confiável que medidas como o perímetro cefálico. Ainda, o ganho ou perda de peso reflete mais precisamente o desenvolvimento da criança no dia-a-dia.
Durante a gestação, espera-se um aumento de peso de aproximadamente 208g/semana desde a 28ª semana de gestação até os 6 meses de idade. Ao nascer, os bebês ganham em média 30g/dia até os 3 meses e 20g/dia entre os 3 e 12 meses.
Para bebês prematuros, as curvas de crescimento para rastreio ainda não são ideais. Elas ainda refletem práticas da década de 1990, usadas em UTIs neonatais, não descrevendo o crescimento ideal.
No entanto, ao recuperarem o peso ao nascer nos primeiros dias de vida, o crescimento passa a ser pautado nos objetivos com base no crescimento intrauterino.
Os valores seguintes foram estimados com base em coortes históricas de nascidos vivos com idade gestacional variável:
- Peso: 15 a 18g/kg/dia;
- Comprimento: 1cm/semana;
- Perímetro cefálico: 0,7cm/semana.
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Referências
- Short-term complications of the preterm infant. George T Mandy, MD. UpToDate
- Transvaginal cervical cerclage. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. UpToDate
- Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm labor and birth. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. UpToDate
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Existe algun estudio controlado sobre el valor de la fibronectina Fetal como predictor de parto pretérmino
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