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Prematuridade: como é feito o rastreamento e quais são os próximos passos?

Veja como a prematuridade deve ser rastreada durante o pré-natal e os cuidados a serem tomados com o prematuro. 

A prematuridade está vinculada a cerca de um terço de todos os óbitos infantis nos Estados Unidos e desempenha um papel significativo, contribuindo com aproximadamente 45% dos casos de paralisia cerebral, 35% das ocorrências de deficiência visual e 25% das situações de deficiência cognitiva ou auditiva em crianças.

Como a prematuridade é definida?

É considerado pré-termo um parto que ocorre antes de 37 semanas de gestação. No entanto, podemos classificar essa prematuridade o quanto antes das 37 semanas esse parto acontece.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como:

  • Pré-termo moderado/tardio: 32 – 36+6 sem
  • Muito pré-termo: 28 – 31+6 sem
  • Pré-termo extremo: < 28 sem

Já o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, a classificação é:

  • < 37 sem – Pré-termo
  • 34 – 36+6 sem – Pré-termo tardio
  • < 34 sem – Pré-termo precoce

No Brasil, 30% dos fetos que nascem antes das 37 semanas de gestação vêm à óbito. 

Classificação da prematuridade categorizada por peso ao nascer ou idade gestacional. Fonte:  Mandy, 2023.

Fatores de risco para a prematuridade 

Conhecer os fatores de risco para a prematuridade favorece muito o alerta médico para uma abordagem preventiva e proativa para a redução das chances de um parto prematuro. 

Além disso, ao educar as futuras mães sobre os fatores que podem aumentar a probabilidade de prematuridade, é possível incentivá-las a tomar medidas de autocuidado. Adotar estilos de vida saudáveis e buscar suporte médico adequado desde o início da gestação.

Alguns fatores de risco da prematuridade são: 

  1. Parto prematuro anterior ou abortos espontâneos;
  2. Idade materna extrema (15 anos ou menos e 35 anos ou mais);
  3. Gravidez múltipla;
  4. Infecções e inflamações durante a gestação;
  5. Malformações uterinas e cervicais;
  6. Tabagismo, álcool e drogas ilícitas. 
  7. Intervalo curto entre gestações. 

A conscientização sobre os fatores de risco da prematuridade contribui para a redução das taxas de parto prematuro. Também desempenha um papel fundamental na garantia de uma gestação saudável e no bem-estar tanto da mãe quanto do recém-nascido.

Como é feito o rastreamento? 

Existem alguns fatores de risco que aumentam as chances de parto prematuro, como:

  • Parto prematuro prévio;
  • Intervalo menor de 18 meses entre gestações.

Para entender o risco de prematuridade, também é importante analisar fatores da gestação atual, como:

  • Gravidez de múltiplos;
  • Etnia dos genitores;
  • Gravidez fruto de reprodução assistida;
  • Presença de hematomas ou sangramentos;
  • Presença de malformação uterina.

Com esse tipo de dado em mãos, é possível usar uma calculadora fornecida pela The Fetal Medicine Foundation (https://fetalmedicine.org/research/assess/preterm). Nela, são considerados fatores que interferem no risco de prematuridade, como: 

  • Idade materna;
  • Altura materna;
  • Origem racial;
  • Método de concepção;
  • Tabagismo durante a gestação; 
  • História obstétrica prévia. 

Marcadores biométricos

Há ainda um importante marcador biométrico, localizável via ultrassom, que é a medida do colo uterino no segundo semestre:

  • < 25 mm → 12,5% de chance de um parto prematuro
  • 25 – 29 mm → 2,4% de chances de um parto prematuro
  • ≥ 30 mm → 0,1% de chances de um parto prematuro

A visibilidade para medição do colo uterino é melhor pelo US transvaginal (100%) do que pelo abdominal (49%). As boas práticas no momento dessa medição são:

  • Bexiga vazia;
  • Posição de litotomia;
  • Transdutor endovaginal de 5MHz;
  • Identificação do orifício interno, externo, canal cervical e mucosa cervical;
  • Posicionamento do transdutor sem compressão sobre o colo;
  • Magnificação da imagem até que o colo ocupe pelo menos 75% da tela;
  • Medida da distância entre o OI e o OE de forma linear;
  • Executar 3 medidas durante pelo menos 3 minutos e considerar a menor;
  • Notar as mudanças dinâmicas do segmento inferior do útero.

Com esse biomarcador e a história da gestante, já é possível prever as chances de um parto prematuro usando outro algoritmo da The Fetal Medicine Foundation (https://fetalmedicine.org/research/assess/preterm/cervix).

No entanto, existem outros marcadores, relacionados ao líquido amniótico e ao conteúdo vaginal.

Como é feita a prevenção?

A prematuridade pode ser o resultado de alguns fatores durante a gestação. Por isso, é necessário uma abordagem multidisciplinar para evitá-la. 

Alguns medidas que podem ser adotadas para evitar a prematuridade são: 

  1. Cuidados pré-natais, com acompanhamento regular às consultas, exames realizados na mãe e bebê, como ultrassonografia e laboratoriais;
  2. Evitar tabagismo, álcool e drogas durante a gestação;
  3. Gerenciamento de condições médicas pré-existentes. Isso pode ser previsto com uma consulta de aconselhamento prévio com um médico obstetra e de outras especialidades. Como exemplo disso, tem-se a troca de medicações teratogênicas;
  4. Educação materna a respeito da gestação e risco de hábitos prejudiciais ao feto.

Estratégias mais indicadas para prevenção

Métodos como a tocólise do trabalho de parto prematuro tem sido considerada uma técnica malsucedida na prevenção do nascimento prematuro. Por esse motivo, a atenção tem se voltado para métodos preventivos, como o uso da progesterona e da cerclagem

De maneira prática, a administração do hormônio progesterona é considerada uma estratégia eficiente na prevenção de prematuridade. 

Uma revisão sistemática Cochrane analisou 36 ensaios clínicos randomizados controlados, com um total de 8.523 mulheres de alto risco para partos prematuros e que tiveram 12.515 crianças. Foi verificado que o uso do hormônio (seja por injeção intramuscular ou através de um anel vaginal) trouxe benefícios, reduzindo até mesmo o risco de óbito do recém-nascido. “A progesterona prolongou a gravidez e reduziu a chance de admissão nas UTIs”, conclui o trabalho.

A publicação alerta apenas para as poucas informações sobre os efeitos da substância sobre a saúde da criança no longo prazo e que são necessários estudos para entender qual é o momento ideal de iniciar o tratamento com progesterona, o modo de administração e a dose. 

Outro método apontado é a cerclagem, um ponto no colo uterino que visa reduzir o risco do parto prematuro, ao impedir que ele se abra muito cedo. Uma revisão Cochrane sobre a cerclagem que inclui 15 estudos (com 3.490 mulheres) mostraram que mulheres que passaram por essa intervenção tiveram menor risco de parto prematuro, e mesmo os bebês tiveram menor chance de morte na primeira semana de vida.

Cerclagem de McDonald. Fonte: Norwitz, MD.

Os estudiosos alertam, no entanto, que não foi possível comparar a eficácia da técnica com a administração de progesterona, por exemplo. Também há poucas evidências sobre qual o melhor momento para fazer a cerclagem, se no começo da gravidez ou esperar o momento em que o colo uterino parece mais curto.

Orientações para oferecer a paciente

Nessa fase, é fundamental explicar a paciente a importância do repouso, que pode diminuir muito as chances do parto prematuro. Alguns estudos indicam que a suplementação de ácidos graxos ômega-3 pode ter efeitos benéficos na prevenção da prematuridade em algumas situações. Porém, é necessário que mais pesquisas sejam feitas para confirmar essa relação.

O controle de condições médicas pré-existentes, principalmente a diabetes e hipertensão, é super importante. Para isso, é preciso realizar exames laboratoriais periódicos. Esses exames ainda pode detectar oportunamente infecções genitais e urinárias, que podem desencadear em contrações uterinas prematuras. 

Contar com a colaboração da paciente para essa investigação faz toda diferença. Dessa forma, o médico deve explicar o necessário para que a mãe entenda a importância da parceria obstetra-binômio. 

Uso da progesterona: como fazer?

Para que a aplicação da progesterona seja eficaz, devemos entender: 

  1. Candidatas à suplementação de progesterona;
  2. Gravidez em que não há benefício comprovado do seu uso;
  3. Efeitos colaterais;
  4. Preparações de progesterona disponíveis. 

As pacientes que se candidatam para o uso da progesterona são aquelas que apresentam uma gravidez única ou gemelar com colo curto (≤25 mm). Assim, o uso de progesterona em gestações com alto risco de prematuridade porém sem colo curto não é apoiado por fortes evidências.

Nos ensaios clínicos realizados com esses dois perfis a dose de progesterona usada variou de 90 a 200mg. Ainda, o tratamento fora iniciado em 18 a 25 semanas e se estendeu à 34/36 semanas.

Conforme a análise de subgrupo envolvida nos trabalhos, as pequenas variações de idade gestacional não afetaram significativamente os resultados obtidos. 

Segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG), a recomendação é do uso de progesterona vaginal para pacientes assintomáticas de gravidez simples com colo curto, não tendo histórico prévio de parto prematuro.  Nas pacientes com esse histórico, recomenda-se a progesterona somada à cerclagem. 

As preparações de progesterona disponíveis são: 

  • Natural ou micronizada: administrada por via vaginal. As doses eficazes vão de 90 a 400mg, sendo iniciadas na 18ª semana de gestação. Algumas outras opções analisadas em estudos robustos são:
    • 100mg por via vaginal à noite;
    • Supositórios de 200mg podem ser mais disponíveis e baratos para indicação,
    • Gel vaginal 8% contendo 90mg de progesterona por dose.
  • Oral: dose diária mais comum é de 400mg, embora existam variações. Sonolência é um efeito colateral relatado;
  • Caproato de hidroxiprogesterona (17-OHPC): o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas não endossa o uso do 17-OHPC para a prevenção do parto prematuro. 

Manejo do crescimento pós-natal de bebês prematuros: próximos passos 

O crescimento do recém-nascido é monitorado especialmente pelo ganho de peso: mais confiável que medidas como o perímetro cefálico. Ainda, o ganho ou perda de peso reflete mais precisamente o desenvolvimento da criança no dia-a-dia. 

Durante a gestação, espera-se um aumento de peso de aproximadamente 208g/semana desde a 28ª semana de gestação até os 6 meses de idade. Ao nascer, os bebês ganham em média 30g/dia até os 3 meses e 20g/dia entre os 3 e 12 meses. 

Para bebês prematuros, as curvas de crescimento para rastreio ainda não são ideais. Elas ainda refletem práticas da década de 1990, usadas em UTIs neonatais, não descrevendo o crescimento ideal. 

No entanto, ao recuperarem o peso ao nascer nos primeiros dias de vida, o crescimento passa a ser pautado nos objetivos com base no crescimento intrauterino.

Os valores seguintes foram estimados com base em coortes históricas de nascidos vivos com idade gestacional variável: 

  • Peso: 15 a 18g/kg/dia; 
  • Comprimento: 1cm/semana;
  • Perímetro cefálico: 0,7cm/semana. 

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Referências 

  1. Short-term complications of the preterm infant. George T Mandy, MD. UpToDate 
  2. Transvaginal cervical cerclage. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. UpToDate
  3. Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm labor and birth. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA. UpToDate

10 Replies to “Prematuridade: rastreamento e prevenção”

  1. Boa tarde. Pretendo divulgar, em meu Instagram, alguns dados aqui publicados, citando a fonte : EducaCETRUS. Voces autorizam ? Fico no aguardo.
    At.te
    José Carlos Angioletti

    1. Gostaria de saber referente o curso profissionalizante sobre anestesia inalatória
      Atenciosamente
      Dr. José Luiz Rodrigues

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  2. Existe algun estudio controlado sobre el valor de la fibronectina Fetal como predictor de parto pretérmino

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