Escleroterapia: guia para o tratamento de telangiectasias e pequenas varizes

A escleroterapia consiste em uma técnica percutânea minimamente invasiva que utiliza agentes químicos irritantes para fechar veias superficiais indesejadas. De forma simples e resumida, a técnica é a aplicação de um produto, líquido ou em espuma, dentro da veia, que age em suas paredes, fazendo-os expandir e cicatrizar, fechando-a.

A escleroterapia é utilizada, principalmente,  no tratamento de telangiectasias, veias reticulares e pequenas varizes não axiais (<6 mm) sintomáticas ou não. Elas são manifestações visíveis da doença venosa crônica, podendo ocorrer tanto na presença como na ausência de sintomas ou de distúrbios venosos subjacentes, como o refluxo venoso.

Essa técnica desempenha um papel vital no arsenal terapêutico para tratar estas condições vasculares. Aprofundar-se em suas nuances é essencial para oferecer aos pacientes o mais alto nível de atendimento médico. Por isso, o objetivo desta publicação é de deixar bem informado sobre o tema. Explorando os avanços, desafios e as estratégias para tornar a escleroterapia uma abordagem descomplicada, segura e eficiente em nosso cotidiano médico. Aproveite a leitura!

Indicações da escleroterapia 

É importante ressaltar que, embora algumas telangiectasias, veias reticulares e pequenas varizes possam ser sintomáticas, a maioria dos casos é assintomática. Entretanto, muitos pacientes se incomodam com a aparência estética, sendo também uma possível indicação para realização do procedimento. 

A escleroterapia geralmente pode ser realizada após exame físico em pacientes assintomáticos, sem a necessidade de estudos diagnósticos adicionais. Isso porque esses pacientes têm menor probabilidade de apresentar refluxo venoso subjacente.

Nos pacientes que não respondem adequadamente ao tratamento médico convencional e apresentam sintomas persistentes e sinais da doença venosa crônica, a escleroterapia é uma opção terapêutica relevante. 

Já no caso de pacientes que experimentam sangramento venoso recente ou recorrente podem se beneficiar da escleroterapia do local afetado. Após o controle do sangramento por meio de elevação e pressão direta sobre a variz varicosa sangrante, é realizada uma avaliação duplex para identificar a presença de refluxo venoso superficial. 

Contraindicações da técnica

Algumas contraindicações para realização de escleroterapia são:

• Trombose venosa aguda (superficial ou profunda).
• Gravidez: Recomenda-se adiar o tratamento até após o parto, pois os agentes esclerosantes não são aprovados para uso durante a gestação. Telangiectasias, veias reticulares e pequenas varizes não axiais geralmente regridem nos meses após o parto e não requerem tratamento imediato.
• Diabetes e doença arterial periférica: contraindicações relativas devido ao risco aumentado de complicações de feridas. A decisão depende da natureza e extensão da escleroterapia a ser considerada e da presença de isquemia.
• Histórico de enxaqueca e forame oval patente: contraindicações relativas para a escleroterapia com espuma devido ao risco de embolismo. Esse risco parece estar limitado à espuma composta pelo médico utilizando ar ambiente, devido ao conteúdo de nitrogênio no ar. 

Quando abordar em casos assintomáticos e sintomáticos?

Assintomático

As telangiectasias assintomáticas, veias reticulares e pequenas varizes não axiais (<6 mm) frequentemente não estão associadas à hipertensão venosa e podem ser tratadas de maneira eletiva. 

O tratamento é considerado estético, a menos que tenha apresentado sangramento. Para obter resultados satisfatórios, geralmente são necessárias várias sessões para tratar completamente e eliminar as veias tratadas, com um intervalo mínimo de seis semanas entre as sessões.

Sintomático

Quando veias superficiais dilatadas estão associadas a sintomas característicos, como dor, sensação de peso, inchaço e fadiga, é importante realizar um ultrassom duplex venoso para excluir insuficiência venosa axial antes de tratar as veias superficiais dilatadas não axiais. Pode-se tratar as veias não axiais associadas previamente com a ablação venosa superficial ou realizar os procedimentos escalonadamente, utilizando flebectomia ou escleroterapia em algum momento após a ablação.

Aproveite para assistir os Drs. e professores do Cetrus, Marcos Godoy e Sergio Tiossi explicando quais casos são elegíveis para o tratamento de escleroterapia com espuma. Confira:

Técnicas de tratamento para elangiectasias, veias reticulares e pequenas varicosidades

Telangiectasias, veias reticulares e pequenas varicosidades (<6 mm) são tratadas usando um agente esclerosante líquido, com resultados eficazes na eliminação das veias tratadas e altas taxas de satisfação dos pacientes.

No entanto, ainda não há consenso sobre certos aspectos específicos da técnica de escleroterapia, como o tipo de agente esclerosante, o uso de anestésico local, o tipo de compressão local utilizada e a duração do curativo compressivo (bandagem ou elástico). As sessões de tratamento geralmente têm duração de 15 a 60 minutos.

A recorrência de telangiectasias e veias reticulares na mesma área, devido à recanalização, é incomum e, na maioria das vezes, está relacionada a uma técnica inadequada. 

O surgimento de novas telangiectasias e veias reticulares ao longo do tempo é mais comum após a escleroterapia. Em alguns casos, pode ocorrer o aparecimento de “telangiectatic matting”, mas isso está geralmente relacionado a uma veia reticular alimentadora que não foi completamente tratada ou erradicada.

Leia também o nosso artigo: por que fazer uma especialização médica no Cetrus?

Terapia injetável

O líquido esclerosante é preparado em uma seringa com a concentração adequada para tratar a veia em questão. A seringa é conectada a uma agulha de calibre 27 ou 30 (às vezes calibre 33 para as menores telangiectasias), posicionada para facilitar sua introdução na veia.

Durante a injeção, o paciente é colocado na posição de Trendelenburg para aumentar o retorno venoso, aumentando o tempo de contato entre o esclerosante e a veia. Após limpar a área com álcool, a agulha é inserida e, ao perder a resistência, indicando o posicionamento intraluminal da agulha, o esclerosante é injetado.

A quantidade de líquido esclerosante injetado varia conforme o tamanho da veia a ser tratada. Concentrações maiores e maiores quantidades são utilizadas para veias maiores. Quando veias reticulares maiores são identificadas, elas são tratadas antes das telangiectasias mais superficiais.

Após a injeção do esclerosante, a agulha é retirada e aplicada compressão local e massagem para evitar que o sangue retorne ao interior do vaso e para dispersar o esclerosante.

Almofadas de compressão local (como espuma adesiva, almofadas sorbo, calços dentários ou bolas de algodão) são utilizadas e fixadas com fita adesiva para manter a compressão ao passar para a próxima veia. Ao tratar os vasos em sequência, da região distal (tornozelo) para a região proximal (coxa) do membro, e das veias maiores para as menores, mais de 90% dos vasos podem ser tratados com sucesso.

O procedimento é encerrado quando a quantidade máxima de esclerosante foi injetada ou todas as veias de interesse foram tratadas. É aplicado um curativo leve nos locais das punções, sendo utilizadas meias de compressão graduada ou bandagens.

Terapia compressiva

Após a escleroterapia por injeção é recomendável que os pacientes usem meias de compressão continuamente durante 48 horas após o tratamento. 

Depois desse período, quaisquer almofadas de compressão local ou bandagens podem ser removidas e as meias de compressão devem ser utilizadas durante o dia (retiradas à noite e para tomar banho) nas duas semanas seguintes. 

Orientações para o paciente após o procedimento

Após o procedimento, desde que não tenham ocorrido reações adversas, o paciente pode ser liberado. O paciente é aconselhado a ambular normalmente e pode retornar ao trabalho.

O exercício deve ser evitado por duas semanas e as áreas tratadas não devem ser expostas ao sol durante esse período. Alternativamente, pode-se aplicar protetor solar com fator de proteção solar (FPS) elevado (≥30) nas áreas tratadas.

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Referências

• Tretbar LL. Treatment of small bleeding varicose veins with injection sclerotherapy. Bleeding blue blebs. Dermatol Surg 1996; 22:78.
• Rabe E, Pannier F, for the Guideline Group. Indications, contraindications and performance: European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders. Phlebology 2014; 29:26.
• Tisi PV, Beverley C, Rees A. Injection sclerotherapy for varicose veins. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001732.