Avaliação ultrassonográfica pulmonar na intubação orotraqueal e na ventilação mecânica

Aprenda como a avaliação ultrassonográfica pulmonar ajuda ao médico a realizar a intubação orotraqueal e a no processo de ventilação mecânica. 

A avaliação ultrassonográfica pulmonar tem ganhado importância crescente na medicina, especialmente em situações como a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica. A ultrassonografia pulmonar é uma ferramenta não invasiva que permite aos médicos obterem informações em tempo real sobre a condição dos pulmões, vasos sanguíneos e espaços pleurais.

Leia nosso artigo e assista às videoaulas abaixo em que o Dr. Gabriel Azevedo faz uma revisão sobre os temas importantes e atuais relacionados à ultrassonografia de vias aéreas. 

Este conteúdo ajudará você, médico radiologista, ultrassonografista, intensivista, emergencista, clínico geral e de qualquer outra especialidade que realiza atendimentos de urgência.

Avaliação ultrassonográfica pulmonar 

Na intubação orotraqueal e na ventilação mecânica, a ultrassonografia pulmonar pode desempenhar vários papéis, incluindo:

• Posicionamento do tubo endotraqueal: Durante a intubação, a ultrassonografia pulmonar pode ser usada para confirmar a posição correta do tubo endotraqueal na traqueia, evitando assim a intubação esofágica acidental.
• Detecção de pneumotórax: A ultrassonografia pulmonar pode ser usada para detectar a presença de pneumotórax, que é o acúmulo de ar no espaço pleural. Isso é particularmente relevante em pacientes submetidos à ventilação mecânica, pois o pneumotórax pode ser uma complicação potencial.
• Monitoramento da ventilação e colapso pulmonar: Durante a ventilação mecânica, a ultrassonografia pode ajudar a monitorar o movimento dos pulmões e identificar áreas de colapso pulmonar ou atelectasia. Isso auxilia na adaptação dos parâmetros de ventilação para otimizar a oxigenação.
• Avaliação da função pulmonar: A ultrassonografia pode ser usada para avaliar a expansão pulmonar e a movimentação da pleura durante a respiração, o que pode fornecer informações sobre a função pulmonar e ajudar a identificar possíveis problemas.
• Acompanhamento do edema pulmonar: A ultrassonografia pulmonar também pode ajudar a identificar o edema pulmonar, um acúmulo anormal de líquido nos pulmões, que pode ocorrer em algumas condições clínicas.

Intubação orotraqueal 

A intubação orotraqueal é um procedimento médico no qual um tubo endotraqueal é inserido na traquéia do paciente através da boca para facilitar a ventilação mecânica, fornecer uma via aérea segura e permitir a administração de oxigênio e medicamentos diretamente nos pulmões. Esse procedimento é frequentemente realizado em situações de emergência, cirurgias, ou quando a ventilação mecânica é necessária.

Materiais e medicamentos de uso na intubação orotraqueal 

Para realizar a intubação orotraqueal é fundamental uma série de materiais e medicamentos. Confira abaixo eles. 

Materiais utilizados 

• Tubo endotraqueal (de tamanho adequado ao paciente).
• Laringoscópio com lâminas de diferentes tamanhos. 
• Seringa de 10 a 20 mL para insuflar o cuff (balonete) do tubo endotraqueal.
• Estetoscópio para verificar a posição correta do tubo.
• Fita adesiva para fixar o tubo.
• Fio guia (stylet) para facilitar a inserção do tubo (opcional).
• Lubrificante estéril para facilitar a inserção do tubo.

Medicamentos

Os medicamentos são importantes para ajudar na na indução, sedação, no bloqueio neuromuscular e, em alguns casos, são necessárias drogas para a dor. Os mais comuns utilizados são:

• Indução e sedação: Propofol, etomidato, midazolam, cetamina.
• Bloqueio neuromuscular: Succinilcolina, rocurônio, atracúrio.
• Analgésicos/opióides: Fentanil, morfina (quando necessário).

Videoaula de revisão orotraqueal

Passo a passo para realizar a intubação orotraqueal

A intubação orotraqueal é um procedimento invasivo e requer treinamento e habilidade. Sempre que possível, deve ser realizada por um profissional de saúde experiente, como um médico anestesiologista ou um médico de emergência.

O passo a passo a ser realizado é o seguinte: 

Preparação

• Avalie a necessidade real da intubação e obtenha consentimento informado, se possível.
• Reúna todos os materiais e medicamentos necessários.
• Prepare o paciente, posicionando-o adequadamente.

Pré-oxigenação

Forneça oxigênio ao paciente através de uma máscara facial para otimizar os níveis de oxigênio, mantendo uma boa saturação, antes da intubação.

Indução e sedação

Administre os medicamentos de indução e sedação para garantir que o paciente esteja confortável e inconsciente durante o procedimento.

Bloqueio neuromuscular

Administre um bloqueador neuromuscular para relaxar os músculos da via aérea e facilitar a intubação.

Posicionamento e laringoscopia

Posicione o paciente com a cabeça levemente inclinada para trás e o pescoço estendido. Utilize o laringoscópio para expor as cordas vocais e visualizar a via aérea.

Inserção do tubo endotraqueal

Insira o tubo endotraqueal através da boca, passando pelas cordas vocais e entrando na traqueia. Você pode usar um fio guia (stylet) para facilitar a inserção. Certifique-se de remover o fio guia após a inserção.

Verificação e fixação

Use um estetoscópio para verificar a posição correta do tubo nas vias aéreas. Infle o cuff (balonete) do tubo endotraqueal para garantir a vedação adequada. Fixe o tubo no lugar com fita adesiva.

Confirmação e ventilação

Confirme a posição correta do tubo através de exames clínicos, como ausculta pulmonar e observação da expansão torácica durante a ventilação. Conecte o tubo ao circuito de ventilação mecânica e inicie a ventilação controlada.

Configure os parâmetros ventilatórios de acordo com as necessidades do paciente, incluindo volume corrente, frequência respiratória, pressão inspiratória, pressão positiva no final da expiração (PEEP), entre outros.

Confirmação final

Confirme novamente a posição correta do tubo através de exames clínicos e radiografias de tórax após o procedimento.

Monitore continuamente os sinais vitais e a oxigenação do paciente. Acompanhe a mecânica pulmonar através de curvas de pressão e volume.

Videoaula de Posicionamento do tubo: intubação endotraqueal x intubação esofágica

Ultrassom pulmonar na intubação orotraqueal 

Devido à anatomia da traqueia, sabemos que as vezes acaba ocorrendo intubação seletiva brônquica. Apesar de ser muito utilizado a ausculta pulmonar, ela se mostrou apenas com uma sensibilidade 60-65%, sendo necessário lançar mão de outros métodos para analisar a situação. 

Confira na videoaula abaixo como a ultrassonografia pode ajudar na distinção entre uma intubação traqueal ou intubação seletiva brônquica e quais os padrões que serão encontrados em cada exame: 

Leia mais: Protocolo Blue – Avaliação ultrassonográfica na Insuficiência Respiratória Aguda

Ventilação mecânica

A ventilação mecânica é um procedimento médico que envolve o uso de um ventilador mecânico para auxiliar ou substituir a função respiratória de um paciente. Essa técnica é utilizada quando o paciente não é capaz de respirar adequadamente por conta própria devido a doenças, lesões ou outras condições médicas. A ventilação mecânica pode ser realizada de forma invasiva ou não invasiva, dependendo da situação clínica e da gravidade do problema respiratório.

Tipos de ventilação mecânica

Confira abaixo os dois tipos de ventilação mecânica que temos: 

Ventilação Mecânica não Invasiva (VMNI)

Nesse método, máscaras faciais ou nasais são usadas para administrar pressão positiva nas vias aéreas sem a necessidade de intubação endotraqueal. É mais adequado para pacientes com dificuldades respiratórias moderadas e que estão conscientes e cooperativos.

Ventilação Mecânica Invasiva (VMI)

Nesse método, um tubo endotraqueal é inserido nas vias aéreas do paciente através da boca ou do nariz, permitindo a conexão com um ventilador mecânico. É indicado para pacientes com insuficiência respiratória grave, incapacidade de manter uma via aérea desobstruída ou falha na ventilação não invasiva.

Quando Realizar Ventilação Mecânica Invasiva

A ventilação mecânica invasiva é indicada em situações como:

• Insuficiência respiratória aguda ou crônica.
• Falha na ventilação mecânica não invasiva.
• Estado de coma.
• Lesão pulmonar aguda, como a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).
• Cirurgias que requerem anestesia geral.
• Distúrbios neuromusculares que afetam a musculatura respiratória.

Fases da ventilação 

A ventilação segue um padrão que se assemelha ao processo de respiração. Ela é controlada pelo volume. 

1. Fase inspiratória
2. Ciclagem 
3. Fase expiratória 
4. Disparo 

Os pulmões devem estar expandidos, havendo deslizamento pleural e apresentando, na análise da ultrassonografia, o padrão “areia da praia” + “lung sliding”. Ou seja, ventilando bem. 

Pneumotórax por barotrauma na ventilação mecânica

Assista abaixo a videoaula contendo a revisão de ventilação mecânica e como realizar a pesquisa de pneumotórax por barotrauma na ventilação mecânica. 

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Ultrassonografia Point Of Care em Emergência e UTI

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Referências

1. BROWN, C. A.; SAKLES, J. C. Rapid sequence intubation in adults for emergency medicine and critical care. UpToDate, 2023 
2. BROWN, C. A. Overview of advanced airway management in adults for emergency medicine and critical care. UpToDate, 2023
3. HYZY, R. C.; MCSPARRON, J. I. Overview of initiating invasive mechanical ventilation in adults in the intensive care unit. UpToDate, 2023
4. HYZY, R. C.; JIA, S. Modes of mechanical ventilation. UpToDate, 2023
5. OREBOUGH, S.; SNYDER, J. V. Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults. UpToDate, 2023