Conheça as recomendações do uso do doppler em obstetrícia
A ultrassonografia doppler desempenha um papel fundamental na prática obstétrica moderna, oferecendo uma variedade de aplicações valiosas para o monitoramento e avaliação da saúde materna e fetal. Por meio da análise do fluxo sanguíneo, o Doppler ultrassonográfico proporciona insights vitais sobre o estado fetal, a circulação placentária e outras condições obstétricas relevantes.
Neste artigo, exploraremos o conceito do Doppler, seus usos na obstetrícia e as recomendações mais recentes de acordo com as diretrizes da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) de 2021.
O que é o doppler?
O efeito Doppler, aplicado na ultrassonografia Doppler, é uma técnica usada para medir a velocidade do fluxo sanguíneo em vasos sanguíneos e órgãos internos. O princípio básico do efeito Doppler é que a frequência de uma onda sonora refletida por um objeto em movimento varia dependendo da velocidade relativa entre a fonte sonora e o objeto.
Na ultrassonografia Doppler, um transdutor emite ondas sonoras de alta frequência em direção aos tecidos do corpo. Quando células sanguíneas em movimento dentro dos vasos sanguíneos encontram essas ondas sonoras, elas refletem uma parte delas de volta para o transdutor. Se as células sanguíneas estão se movendo em direção ao transdutor, as ondas sonoras refletidas comprimem (aumentam) sua frequência. Por outro lado, se as células sanguíneas estão se movendo para longe do transdutor, as ondas sonoras refletidas esticam (diminuem) sua frequência.
Essa mudança na frequência das ondas sonoras refletidas é conhecida como desvio para o vermelho (quando as células sanguíneas se aproximam do transdutor) ou desvio para o azul (quando as células sanguíneas se afastam do transdutor). A magnitude desse desvio na frequência está relacionada à velocidade do fluxo sanguíneo.
Ao analisar o padrão de mudança na frequência das ondas sonoras refletidas, os equipamentos de ultrassonografia Doppler podem calcular a velocidade e a direção do fluxo sanguíneo em tempo real. Os médicos exibem essas informações como imagens ou gráficos coloridos ou em escala de cinza, permitindo-lhes avaliar o fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos e órgãos internos, diagnosticar anomalias e monitorar condições médicas.
Usos do doppler em obstetrícia
O Doppler em obstetrícia é uma ferramenta crucial para avaliar a saúde fetal e materna durante a gravidez. Confira abaixo alguns destes usos:
Monitoramento Fetal
Uma das aplicações mais comuns do Doppler em obstetrícia é o monitoramento fetal. Ao avaliar o fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais, cerebrais e outras, os médicos podem detectar precocemente alterações no fornecimento de nutrientes e oxigênio ao feto. Isso é especialmente relevante em casos de restrição do crescimento fetal e insuficiência placentária.
Avaliação placentária
Utiliza-se o Doppler também para avaliar o fluxo sanguíneo na placenta. Mudanças nos padrões de fluxo placentário podem indicar complicações como placenta prévia, descolamento prematuro da placenta e pré-eclâmpsia.
Determinação da vitalidade fetal
Ao analisar o padrão de fluxo sanguíneo fetal, o Doppler pode auxiliar na determinação da vitalidade fetal. Variações no fluxo sanguíneo podem indicar estresse fetal e a necessidade de intervenção médica.
Diagnóstico de anomalias fetais
O Doppler pode ser uma ferramenta útil no diagnóstico de anomalias fetais, como cardiopatias congênitas. Ao examinar o padrão de fluxo sanguíneo no coração fetal, os médicos podem identificar anomalias estruturais e funcionais.
Gestação de alto risco
Em gestações de alto risco, utiliza-se o doppler como parte do monitoramento regular. Isso inclui gestações múltiplas, gestações com história de complicações obstétricas anteriores e outras condições maternas ou fetais que aumentem o risco de complicações.
Recomendações de Uso do Doppler em Obstetrícia (ISUOG 2021)
A International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) elabora as “ISUOG Practice Guidelines”, diretrizes clínicas dedicadas ao avanço da ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia. Especialistas renomados no campo desenvolvem essas diretrizes com base em uma revisão abrangente da literatura científica atualizada e em evidências clínicas sólidas.
As “ISUOG Practice Guidelines” fornecem recomendações específicas para a prática clínica em ultrassonografia obstétrica e ginecológica, abordando uma ampla variedade de tópicos, desde o rastreamento e diagnóstico de condições obstétricas e ginecológicas até o monitoramento fetal, intervenções terapêuticas e procedimentos ultrassonográficos.
Essas diretrizes são amplamente reconhecidas e respeitadas pela comunidade médica global de obstetrícia e ginecologia devido à sua abordagem rigorosa e baseada em evidências. Elas servem como uma referência crucial para médicos, obstetras, ginecologistas, ultrassonografistas e outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado de mulheres grávidas e pacientes ginecológicas.
O que diz a ISOUG sobre o uso do doppler em obstetrícia?
No ISOUG é possível conhecer as recomendações sobre:
- Equipamentos
- Aspectos técnicos básicos
- Explicação de técnicas diferentes e seus usos
- Cálculo da proporção cerebroplacentária e a porporção umbilicocerebral
- Quais índices utilizar?
Confira alguns desses tópicos abaixo.
Aspectos técnicos básicos
Saiba mais sobre a escolha da técnica adequada para visualizar:
- Artérias uterinas
- Artéria umbilical
- E Artéria cerebral média fetal
- Doppler venosas fetais
Doppler das artérias uterinas
Identifica-se o ramo principal da artéria uterina na junção cervicocorpórea. Em uso de um ultrassom doppler colorido em tempo real, deve-se realizar as medidas velocimétricas em cada artéria uterina, direita e esquerda.
Deve-se fazer as avaliações no primeiro trimestre e no segundo trimestre:
Primeiro trimestre
- Ultrassom doppler com a técnica transabdominal:
Por meio da abordagem transabdominal, é possível obter uma visão médio-sagital do útero e localizar o canal cervical. Movendo a sonda lateralmente, identificamos o plexo vascular paracervical.
Ativando o Doppler colorido, encontramos a artéria uterina enquanto ela se move em direção ao corpo do útero. As medições são feitas antes da ramificação da artéria uterina nas artérias arqueadas. Se a velocidade máxima sistólica (PSV) diminuir para menos de 60 cm/s, indica a necessidade de verificar a colocação da amostra.
O operador repete o mesmo processo no lado oposto. Uma técnica alternativa que utiliza um plano transversal também é descrita, demonstrando resultados comparáveis e boa confiabilidade em relação ao plano sagital.
- Ultrassom doppler com a técnica transvaginal:
O médico orienta a paciente a esvaziar a bexiga e a se posicionar em litotomia dorsal. Em seguida, insere a sonda no fórnice anterior durante a abordagem transvaginal. Movendo a sonda lateralmente, visualiza o plexo vascular paracervical, seguindo os mesmos passos da técnica transabdominal. É essencial evitar a sondagem da artéria cervicovaginal ou das artérias arqueadas.
Doppler das artérias uterinas no segundo trimestre
- Técnica transabdominal:
Posicionamos a sonda no quadrante lateral inferior do abdome, apontando para o centro em um ângulo paralelo. O mapeamento de fluxo colorido auxilia na identificação da artéria uterina ao cruzar a artéria ilíaca externa. Normalmente, as artérias uterinas percorrem os lados do útero em direção ao fundo. Ajustamos a posição da sonda para obter o melhor ângulo de sondagem.
O volume de amostragem é colocado aproximadamente 1 cm abaixo desse ponto. Em casos raros, a artéria uterina pode se ramificar antes de chegar à artéria ilíaca externa, exigindo a colocação do volume de amostragem antes da bifurcação. Repetimos o mesmo procedimento para a artéria uterina do outro lado.
À medida que a gravidez avança, o útero tende a inclinar para a direita, então a artéria uterina esquerda não está tão afastada do útero quanto a direita.
- Técnica transvaginal:
O médico orienta a paciente a esvaziar a bexiga e a se deitar de costas com as pernas apoiadas. Em seguida, insere a sonda no fórnice lateral para identificar a artéria uterina, usando Doppler colorido, próximo ao orifício cervical interno. Repete-se esse processo para a artéria uterina do outro lado.
É importante notar que os valores de referência para os índices Doppler das artérias uterinas variam de acordo com a técnica de medição, portanto, é necessário utilizar os valores de referência apropriados para as abordagens transabdominal e transvaginal.
Doppler da artéria umbilical
Há diferença significativa nos índices Doppler medidos na extremidade fetal (intra-abdominal) , em alça livre e na extremidade placentária do cordão umbilical. Por isso, a medição da artéria umbilical deve ser realizada em um laço de cordão livre.
Em gestações múltiplas, pode ser complicado avaliar o fluxo sanguíneo na artéria umbilical devido à dificuldade em identificar qual feto está conectado a uma determinada alça do cordão umbilical. Portanto, é mais aconselhável coletar uma amostra da artéria umbilical logo após sua inserção no abdome fetal. No entanto, nesse ponto, a resistência ao fluxo sanguíneo é maior do que em um circuito não restrito ou na inserção do cordão na placenta, exigindo assim o uso de gráficos de referência adequados.
Doppler da artéria cerebral média fetal
Deve-se obter uma seção transversal do cérebro, incluindo o tálamo e as asas do osso esfenóide, e ampliá-la. Utilizamos o mapeamento de fluxo colorido para identificar o círculo de Willis e a artéria cerebral média (ACM) próxima, logo abaixo do plano transtalâmico. Posicionamos o portão Doppler de onda pulsátil no terço proximal da ACM, próximo de sua origem na artéria carótida interna.
O ângulo entre o feixe de ultrassom e o fluxo sanguíneo deve ser próximo de 0°. É importante evitar pressionar desnecessariamente a cabeça fetal, pois isso pode afetar as medições. Devem ser registradas pelo menos três e no máximo dez formas de onda consecutivas. O pico da forma de onda é considerado a velocidade sistólica máxima (PSV).
A interpretação das medidas deve se basear em intervalos de referência apropriados e utilizar a mesma técnica de medição usada para estabelecer esses intervalos. A confiabilidade interobservador da medição do índice de pulsatilidade (IP) da ACM é moderada, apresentando discrepâncias entre observadores.
Recomenda-se realizar múltiplas medições para obter um valor mais preciso. As medidas de PSV da ACM no local proximal são comparáveis às obtidas em locais mais distantes, podendo ser preferíveis se for mais fácil alcançar um ângulo de insonação de 0°.
Doppler venosas fetais
O ducto venoso (DV) conecta a veia umbilical à veia cava inferior, abaixo do diafragma. Identifica-o visualmente no plano médio-sagital ou no plano transversal oblíquo do abdome fetal. O mapeamento colorido do fluxo confirma sua identificação e indica o local para medições Doppler.
A melhor medição ocorre no plano sagital do abdome fetal inferior, garantindo um bom alinhamento com o istmo ductal. Se necessário, também podemos utilizar a insonação sagital do tórax.
Durante a gravidez inicial e em gestações de risco, é crucial reduzir o volume da amostra para registrar corretamente a velocidade mais baixa durante a contração atrial.
As formas de onda geralmente são trifásicas, mas podem ser bifásicas ou não pulsantes em fetos saudáveis. As velocidades no DV variam entre 55 e 90 cm/s durante a segunda metade da gestação, sendo mais baixas no início da gravidez.
Curso intensivo: Doppler em Ginecologia e Obstetrícia
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Você será capaz de realizar e interpretar exames dopplervelocimétricos em Ginecologia e Obstetrícia, aplicando técnicas precisas baseadas em conceitos físicos. Terá domínio dos conceitos Doppler para uso prático, além de habilidades para operar equipamentos e aplicar a técnica em pacientes.
Você também será capaz de interpretar os resultados e elaborar relatórios. Essas habilidades serão desenvolvidas por meio de uma variedade de atividades práticas, permitindo que você as aplique em sua prática clínica diária.
Referências
- MAULIK, D. Doppler ultrasound of the umbilical artery for fetal surveillance in singleton pregnancies. UpToDate, 2024.
- SHIPP, T.D. Overview of ultrasound examination in obstetrics and gynecology. UpToDate, 2024.
- These Guidelines should be cited as: ‘Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, HernandezAndrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, Lee W, Lees C, Leung KY, Malinger G, Mari G, Prefumo F, Sepulveda W and Trudinger B. ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239.
- This Guideline should be cited as: ‘Bhide A, Acharya G, Baschat A, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Ebbing C, Hernandez-Andrade E, Kalache K, Kingdom J, Kiserud T, Kumar S, Lee W, Lees C, Leung KY, Malinger G, Mari G, Prefumo F, Sepulveda W, Trudinger B. ISUOG Practice Guidelines (updated): use of Doppler velocimetry in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 58: 331–339.’
